Flash Sécurité Patient - « Patient trachéotomisé en service de soins critiques. Trachéo, quand la vie ne tient qu’à un tuyau »

Contexte

En 2019, l’enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) dans les établissements de santé (ENEIS 3) a montré que des EIGS continuaient de survenir dans les services de soins critiques et que leur densité d'incidence n'y diminuait pas depuis 2009, contrairement aux autres secteurs [1] [2]. Une analyse des EIGS liés aux soins critiques déclarés par les professionnels de santé a permis d'identifier que la mise en place et la gestion des canules de trachéotomie pouvaient être impliquées dans la survenue d’évènements indésirables graves très souvent évitables. Sachant que la trachéotomie est une procédure couramment utilisée en réanimation, mais avec de très grandes disparités selon les équipes concernant la fréquence (de 5 % à 54 %) et les modalités de réalisation (chirurgicale ou percutanée) [3], il est apparu important de publier un retour d'expérience sur le sujet. 

Objectifs

En partageant le retour d’expérience relatif à la survenue d’évènements indésirables graves lors de la gestion de trachéotomies, ce flash sécurité patient permet : 

• d'alerter les professionnels de santé et les équipes de soin de la survenue d’EIGS qui auraient pu être évités par le respect des bonnes pratiques ;  
• de contribuer à la diminution des risques liés à la gestion des trachéotomies ;
• de renforcer l’information et la formation des personnels de soins sur les bonnes pratiques de gestion des trachéotomies.

Pour que cela ne se reproduise pas

Sur la base de l'analyse des EIGS déclarés, ces événements sont le plus souvent causés par un défaut de formation du personnel, l’absence de procédure de service, une mauvaise pratique ou un défaut de surveillance du patient. 

Principaux messages clés pour prévenir ces événements :  

• Toujours évaluer la balance bénéfices/risques d’une trachéotomie et le choix de la technique.
• Toujours faire réaliser la pose, l’entretien et la surveillance des trachéotomies par du personnel formé.
• Toujours réaliser une réunion préparatoire (pre job briefing) avant les gestes techniques liés à la pose ou la gestion d’une canule de trachéotomie [4].

[1] https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/eneis_3_2019_.pdf 

[2] https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/p_michel_et_al__article_beh_juin_2022_resultats_eneis3_etablissements_de_sante.pdf 

[3] Société de réanimation de langue française, Société française d’anesthésie et de réanimation, Trouillet JL, Collange O, Belafia F, Blot F, et al. Trachéotomie en réanimation. Recommandations formalisées d’experts. Paris ; 2016 

[4] Haute Autorité de santé. Briefing. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2016