- Date de validation : février 2024
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Entretien motivationnel
Aider le patient à changer ses comportements pour favoriser l’amélioration de sa santé ou pour réduire le risque d’apparition de pathologies est nécessaire. Des méthodes destinées à donner un cadre structurant à cet accompagnement éducatif pour augmenter la motivation du patient ont été proposée. Il s’agit d’une part, de l’intervention motivationnelle brève, et d’autre part, de l’entretien motivationnel.
Contexte
Ces fiches traitent de méthodes motivationnelles dans une relation de soin en face à face. Si l’intervention motivationnelle brève peut être réalisée de façon isolée, l’entretien motivationnel doit être réalisé de façon récurrente pour accompagner la personne dans son processus de changement. Les deux méthodes nécessitent un temps de consultation dédié. Leur mise en œuvre nécessite une formation du professionnel.
Objectifs
Ces méthodes motivationnelles sont indiquées dans le cadre de conduites addictives (alcool, tabac, autres substances psychotropes…), d’états de santé ou de pathologies chroniques nécessitant un changement de comportement ou de mode de vie (alimentaire, activité physique, observance de traitement, par exemple).
Cibles
L’intervention motivationnelle brève et l’entretien motivationnel peuvent être utilisés par les professionnels de santé au décours des consultations ou des soins. Sont particulièrement concernés les : infirmiers, médecins, kinésithérapeutes, pharmaciens et diététiciens.
Messages clés
- L’intervention motivationnelle brève peut être utilisée de façon isolée lors d’une consultation ou d’un soin et nécessite un temps consacré de 5 à 20 minutes
- L’entretien motivationnel est réalisé de façon récurrente pour accompagner la personne dans son processus de changement et nécessite un temps dédié de 20 à 30 minutes
- Les deux méthodes sont fondées sur un accompagnement empathique et bienveillant de la personne visant à faire émerger un discours puis une action de changement en renforçant le sentiment d’efficacité de la personne
Le contenu suivant reprend l'intégralité de la fiche :
"Entretien motivationnel"
L'essentiel
- L’entretien motivationnel est une méthode de communication (verbale et non-verbale) centrée sur la personne qui vise à comprendre les sentiments de l’interlocuteur et à lui faire percevoir cette compréhension
- Il est fondé sur un accompagnement empathique et bienveillant de la personne visant à faire émerger un discours puis une action de changement en renforçant le sentiment de liberté et d’efficacité de la personne
- Il permet l'expression et l'analyse de l'ambivalence au changement d'une personne face à sa (ses) maladie/addictions/habitudes
Cadre et mise en œuvre de l’entretien motivationnel
Définition
L’entretien motivationnel (EM) est une méthode de communication clinique : centrée sur la personne, dirigée vers un objectif, pour résoudre l’ambivalence et promouvoir un changement positif, en élaborant et en renforçant la motivation personnelle au changement. Il prend place au sein d’une consultation de santé et nécessite un temps de 20 à 30 minutes. Il peut être combiné à d’autres stratégies de communication.
Indications de santé
L’EM est indiqué dans le cadre de conduites addictives, d’états de santé ou de pathologies chroniques nécessitant un changement de comportement ou de mode de vie.
Il peut être adapté pour accompagner les personnes lors de l’hésitation vaccinale.
Cadre réglementaire de réalisation
L’EM répond aux mêmes exigences, pour chaque profession, que les autres soins :
- Respect des règles d’exercice et de bonnes pratiques ;
- Respect du code de déontologie (le cas échéant) ;
- Respect de la confidentialité des informations et données médicales.
Limites aux dynamiques de changement
Il existe des limites individuelles liées (1) :
- À la sévérite de la maladie, au niveau d’éducation du patient ;
- À son vieillissement ;
- À des processus inconscients (reproduction de la figure tutélaire, par exemple).
Certaines de ces limites peuvent néanmoins être levées grâce à une adaptation des modalités de communication, des objectifs éducatifs, un appui sur les proches et/ou les professionnels qui prennent soin au quotidien de la personne.
Il existe également des limites collectives liées (1) :
- Au cadre familial, professionnel ou communautaire (qui peuvent ancrer les habitudes) ;
- Au caractère de la maladie vécue comme expiatoire ;
- À des aspects sociaux.
Éléments clés
Pour le professionnel de santé, l’EM se fonde sur des principes et des valeurs.
Principes
- Éviter le réflexe correcteur (qui mène à un statu quo)
- Exprimer l’empathie
- Soutenir le sentiment d’efficacité personnelle
- Faire avec la résistance : se mettre du côté de la résistance et des représentations erronées, faire en sorte de les dépasser
Valeurs essentielles
- Partenariat
- Autonomie, liberté et responsabilité de la personne
- Non-jugement
Les différents temps de mise en œuvre de l’EM
Le processus d’approche motivationnelle a été modélisé en quatre temps différents successifs. Ils sont interdépendants et se superposent au fil de l’accompagnement de la personne :
- L’engagement dans la relation ;
- La focalisation ;
- L’évocation (du changement) ;
- La planification.
CHAMPS DE QUESTIONNEMENTS POUR LE PROFESSIONNEL DE SANTE Extrait de : L’entretien motivationnel – Aider la personne à engager le changement, de William R. Miller et Stephen ROLLNICK © InterEditions, 2013 pour la 2ème édition, Paris (2) L’engagement dans la relation À quel point cette personne est-elle à l’aise en me parlant ? – À quel point suis-je accueillant, encourageant et aidant ? – Est-ce que je comprends son point de vue et ses préoccupations ? – À quel point est-ce que je me sens à l’aise dans cette conversation ? Est-ce que je suis capable de réguler malgré les fluctuations de cette collaboration ? – Est-ce que cette conversation ressemble à une relation collaborative ? La focalisation Quels objectifs de changement a réellement cette personne ? – Est-ce que je souhaite d’autres changements pour cette personne ? Sont-ils cachés à la personne ? – Est-ce que nous travaillons ensemble avec un objectif commun ? – Est-ce que nous avançons ensemble et pas dans des directions différentes ? – Est-ce que j’ai un sentiment clair de là où nous allons ? – Est-ce que ça ressemble plus à une danse qu’à une lutte ? L’évocation Quelles sont ses raisons personnelles pour changer ? Ses valeurs, ses besoins importants pour elle sont-ils clairs ? – La réticence est-elle plutôt l’importance du changement ou la confiance dans la capacité de changer ? – Qu’est-ce que j’entends comme discours-changement ? – Comment j’explore avec elle ses divergences et ses ambivalences ? – Est-ce que j’oriente trop loin ou trop vite dans une direction particulière ? – Est-ce que le réflexe correcteur me conduit à être celui qui argumente pour le changement ? La planification Quelle pourrait être la prochaine étape raisonnable vers le changement ? – Qu’est-ce qui aiderait cette personne à aller de l’avant ? – Est-ce que je m’attache à faire évoquer plutôt qu’à prescrire un plan ? – Est-ce que je fournis informations et conseils utiles en ayant demandé la permission ? – Est-ce que je continue à avoir une curiosité tranquille sur ce qui marchera le mieux pour cette personne ? Reprinted with Permission. Copyright © 2013 The Guilford Press. A division of Guilford Publications, Inc. |
Les outils relationnels à mettre en œuvre au cours de l’EM
Les outils de l’EM appartiennent au registre des outils destinés aux entretiens centrés sur la personne. Les quatre outils sont regroupés sous l’acronyme mnémotechnique « OuVER » (questions Ouvertes, Valorisation, Écoute réflective, Résumés-reformulation) (2).
L’écoute réflective / active Elle est ponctuée de formulation « en écho » :
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Identifier le positionnement du patient au cours de l’entretien
L’EM réalisé avec le patient se structure selon trois visées :
- Explorer l’ambivalence / explorer la balance décisionnelle ;
- Travailler les trois éléments essentiels qui constituent la motivation au changement pour susciter le discours de changement de la part du patient : l’envie du changement, la confiance dans le changement, la disposition au changement ;
- Engager le changement.
Explorer l’ambivalence
L’EM ouvrant l’expression du patient, laisse émerger l’ambivalence de ce dernier face à la mise en œuvre du changement.
L’ambivalence :
- Est une étape normale vers le changement ;
- Est un phénomène naturel devant toute perspective de changement ;
- Est difficile à résoudre ;
- Provient du fait que chaque côté du conflit à des coûts et bénéfices ;
- Est un conflit entre deux actions (par exemple : prendre son traitement versus ne pas prendre).
Il est important de ne pas confondre l’ambivalence avec la résistance, face à laquelle, il faut :
- Éviter le plaidoyer pour le changement ;
- Ne pas s’opposer directement ;
- Inviter à de nouveaux points de vue, sans les imposer.
Notons que la résistance est un signal pour le thérapeute devant l’inciter à changer d’attitude.
Travailler la motivation
L’envie de changement reflète ce que souhaite la personne. Il se traduit dans l’utilisation des verbes « vouloir, aimer et souhaiter ». La confiance dans le changement est un indicateur de ce que la personne perçoit de ses capacités. Les formulations comme « je peux » ou « je pourrais si… » sont des indices. La disposition au changement se fonde sur la raison (plus ou moins importante) et sur le besoin. Les verbes utilisés comme « devoir, falloir, avoir besoin » sont des indicateurs (2).
Les fondements du discours de changement : Le questionnement par le professionnel de santé revêt une grande importance pour faire émerger les différentes dimensions du discours de changement. Quelques exemples peuvent être proposés ci-dessous. Pour faire émerger l’envie de changement
Pour faire émerger la confiance dans le changement
Pour faire émerger la disposition au changement (versant raison)
Pour faire émerger la disposition au changement (versant besoin)
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Travailler la balance décisionnelle
Changer de comportement implique de poser un choix entre le statu quo et le changement. Bien que distinct conceptuellement de l’EM, la balance décisionnelle peut être utilisée mais avec prudence car elle peut indirectement favoriser le discours de maintien. La balance décisionnelle vise à évaluer l’ambivalence du patient vis-à-vis du changement. En effet, toute personne va naturellement évaluer les avantages et les inconvénients de ce choix. Cette évaluation par le patient se fera schématiquement selon huit directions : les gains pour soi-même, les pertes pour soi-même, les gains pour les proches importants, les pertes pour les proches importants, l’approbation des proches importants, leur désapprobation, l’auto-approbation, l’auto-désapprobation.
La balance décisionnelle peut également s’appréhender d’un point de vue temporel, en trois temps distincts (temps présent versus temps différé à court puis à long terme).
La balance décisionnelle (Source : PsyMontreal. La balance décisionnelle – Les 4 colonnes [en ligne] 2023. https://psymontreal.com/la-balance-decisionnelle-les-4-colonnes/ )
Identifier à quel stade est le patient vis-à-vis du changement souhaité
Dans la démarche motivationnelle, il est parfois utilisé le modèle transthéorique de changement de comportement selon différents stades (3) afin d’identifier où en est le patient vis-à-vis du changement souhaité. Ceci se fait notamment à partir des quatre éléments de discours (envie, confiance, raison et besoin). Le modèle transthéorique de changement a été conçu à la même période que l’entretien motivationnel, mais il n’en fait pas partie. Toutefois, certains algorithmes décisionnels utilisent ce modèle pour guide le professionnel dans ses choix (e.g. (4)).
Les 6 stades du modèle transthéorique (3) :
A noter qu’il ne s’agit pas d’un modèle linéaire. Les retours en arrière sont possibles. |
Exemple de conceptualisation avec le modèle transthéorique de changement de comportement selon différents stades dans le cadre d’un arrêt du tabac, d’après Prochaska et Diclemente (3), extrait de (4)
Exemples d’utilisation en pratique
La Haute Autorité de santé a plusieurs fois recommandé l’utilisation de l’EM au cours d’une consultation ou d’un soin. L’EM est historiquement utilisé dans le domaine des addictions à l’alcool, au tabac et aux autres substances.
Dans la recommandation « Agir en premier recours pour diminuer le risque alcool : repérer tous les usages et accompagner chaque personne » sont développés les différents aspects de l’EM dans le cadre de l’alcool. Sont détaillés dans ce cadre les usages des outils complémentaires, tels le modèle transthéorique, la balance décisionnelle (5).
Dans la recommandation « Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence », (4), l’EM est développé avec quelques illustrations et exemples de questionnements spécifiquement adaptés. Sont également proposés des questionnaires spécifiques aux consommations d’alcool et de cannabis. Ce document est complété par « Dépistage du tabagisme et prévention des maladies liées au tabac »(6) où sont développées des éléments complémentaires sur ces différents points
Dans les guides du « parcours de soins : surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent » (7, 8), et le « guide de l’adulte » (9, 10), l’EM est mentionné comme méthode de communication utilisable avec les personnes les moins prêtes à modifier leurs habitudes de vie notamment la mise en œuvre d’une activité physique et l’amélioration de l’alimentation.
Le document « Consultation et prescription médicale d’activité physique à des fins de santé chez l’adulte » (11) rappelle les éléments clés dans le cadre de l’activité physique, précisant notamment les freins aux changements de comportement.
Références bibliographiques
- Sommer J, Rieder-Nakhlé A, Gache P. L'intervention brève motivationnelle au cabinet du médecin de premier recours. Rev Med Suisse 2007;3(126):2162-6.
- Guessous I, Cornuz J, Hugli OW, Yersin B. Les urgences: une opportunité d'accès a des interventions préventives en partenariat avec les médecins de premier recours ? Rev Med Suisse 2006;2(75):1854-8.
- Bertholet N, Walther MR, Burnand B, Daeppen JB.Dépistage et intervention brève par internet pour la consommation d'alcool a risque : www.alcooquizz.ch. Rev Med Suisse 2011;7(302):1466-70.
- Le Rouzic M, Frison E, Kinouani S, Maurice S, Bustos C, Castera P. Repérage précoce et intervention brève "jeunes". Impact des formations en santé scolaire. Alcoologie et addictologie 2015;37(3):223-32.
- Anderson P, Gual A, Colom J, Institut national du cancer. Alcool et médecine générale. Recommandations cliniques pour le repérage précoce et les interventions brèves. Paris: INPES; 2008.
- Couzigou P, Vergniol J, Kowo M, Terrebonne E, Foucher J, Castera L, et al. Intervention brève en alcoologie. Presse Med 2009;38(7-8):1126-33.
- Haute Autorité de santé. Outil d’aide au repérage précoce et intervention brève : alcool, cannabis, tabac chez l’adulte. Rapport d'élaboration. Mise à jour janvier 2021. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2014.
- Haute Autorité de santé. Outil d’aide au repérage précoce et à l’intervention brève : alcool, cannabis, tabac chez l’adulte. Fiche outil. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2021.
- Haute Autorité de santé. Guide du parcours de soins : surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent(e). Saint-Denis La Plaine: HAS; 2023.
- Haute Autorité de santé. Guide du parcours de soins : surpoids et obésité de l’adulte. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2023.
- Fond G. Entretien motivationnel : quelques concepts simples pour la pratique. Médecine 2014:127-30.
- Miller WR, Rollnick S. L'entretien motivationnel - 2e édition. Aider la personne à engager le changement. Paris: InterEditions; 2019.
- Seneviratne A, Fortini C, Gaume J, Daeppen JB. Intervention motivationnelle brève multisubstances auprès des jeunes adultes. Rev Med Suisse 2007;3(118):1691-4
- Haute Autorité de santé, Fédération française de nutrition. Obésité de l’adulte : prise en charge de 2e et 3e niveaux. Partie I : Prise en charge médicale. Recommandation. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2022.
- Haute Autorité de santé, Fédération française de nutrition. Obésité de l’adulte : prise en charge de 2e et 3e niveaux. Partie I : Prise en charge médicale. Argumentaire. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2022.
Webographie
- Association Francophone de Diffusion de l’Entretien Motivationnel (AFDEM)
- Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT)
Pour aller plus loin
Gache P, Cavalli-Euvrard. Guide pratique de l’entretien motivationnel, 20 fiches pour professionnaliser son approche relationnelle. Paris: InterEdition ;2022.
