ZILBRYSQ (zilucoplan sodique) - Myasthénie

Avis sur les Médicaments - Mis en ligne le 04 avr. 2024

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L'essentiel

Avis favorable au remboursement uniquement dans « En addition au traitement standard, incluant les immunosuppresseurs de première ligne, chez les patients adultes atteints de myasthénie auto-immune généralisée et présentant des auto-anticorps anti-récepteurs à l’acétylcholine (R-ACh) restant symptomatiques. »

Avis défavorable au remboursement dans les autres situations couvertes par l’indication AMM.

Quel progrès ?

Un progrès thérapeutique dans la prise en charge.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

Dans le périmètre du remboursement :

Compte-tenu :

de la démonstration de la supériorité du zilucoplan par rapport au placebo,
dans un contexte où la majorité des patients recevaient à l’inclusion puis concomitamment des traitements antimyasthéniques ; les principaux traitements antérieurs reçus ayant été les anticholinestérasiques (96,6%), la prednisone (85,6%), les IgIV ou EP (69,0%), l’azathioprine (40,2%), le mycophénolate (32,8%), la ciclosporine (12,1%) et le tacrolimus (11,5%),

ZILBRYSQ (zilucoplan) est un traitement de première intention en addition au traitement standard, incluant les immunosuppresseurs de première ligne, chez les patients adultes atteints de myasthénie auto-immune généralisée et présentant des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine (RACh) restant symptomatiques malgré un traitement bien conduit.

Les données actuelles ne permettent pas de positionner ZILBRYSQ (zilucoplan) par rapport au rituximab et aux traitements immunosuppresseurs de 2ème ligne et plus avec AMM (SOLIRIS [eculizumab], VYVGART [efgartigimod alfa] et ULTOMIRIS [ravulizumab]), en l’absence de donnée comparative.

Dans le périmètre inclus dans l’AMM mais non retenu pour le remboursement

ZILBRYSQ (zilucoplan) n’a pas de place dans une telle situation.

Conformément au RCP (rubrique 4.4. Mises en garde et précautions d’emploi) : « En raison de son mécanisme d'action, l'utilisation de zilucoplan peut augmenter la susceptibilité du patient à l'infection par Neisseria meningitidis. Par mesure de précaution, tous les patients doivent être vaccinés contre les infections à méningocoques, au moins 2 semaines avant le début du traitement par zilucoplan.

Si le traitement par zilucoplan doit commencer moins de 2 semaines après la vaccination contre l'infection à méningocoque, le patient doit recevoir un traitement antibiotique prophylactique approprié jusqu'à 2 semaines après la première dose de vaccination.

Les vaccins contre les sérogroupes A, C, Y, W et, lorsqu'ils sont disponibles, contre le séro-groupe B, sont recommandés pour prévenir les infections par sérogroupes de méningocoques les plus pathogènes. La vaccination et le traitement antibiotique prophylactique doivent être effectués conformément aux directives les plus récentes. […] Les patients traités par zilucoplan doivent recevoir une carte d'alerte patient et un guide patient/soignant. »

Recommandations particulières

Prenant en compte la place dans la stratégie thérapeutique de ZILBRYSQ (zilucoplan) restreinte en tant que traitement de première intention en addition au traitement standard, incluant les immunosuppresseurs de première ligne, chez les patients adultes atteints de myasthénie auto-immune généralisée et présentant des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine (RACh) restant symptomatiques, la Commission recommande que l’indication de ZILBRYSQ (zilucoplan) soit validée par concertation d’une équipe d’experts appartenant à la filière FILNEMUS. Une validation par une RCP pourra être proposée à la commission « thérapie innovante » de la filière FILNEMUS dans les situations où l’indication est plus difficile à poser.

La Commission regrette l’absence d’étude comparative par rapport au rituximab, traitement immunosuppresseur de 2ème intention cité par le PNDS 2015 et couramment utilisé hors AMM dans la pratique ; elle souligne qu’aucune donnée ne permet de privilégier l’usage de ZILBRYSQ (zilucoplan) par rapport à celui-ci.

Enfin, la Commission recommande également une actualisation du PNDS « Myasthénie auto-immune » de 2015 pour intégrer les nouveaux traitements disponibles et la mise en place d’un registre national de la Myasthénie Auto-immune. La Commission réévaluera l’ensemble des médicaments dans l’indication concernée selon l’évolution des données cliniques et de la stratégie thérapeutique.

Service Médical Rendu (SMR)

Important	Le service médical rendu par ZILBRYSQ (zilucoplan) est important uniquement en addition au traitement standard, incluant les immunosuppresseurs de première ligne, chez les patients adultes atteints de myasthénie auto-immune généralisée et présentant des auto-anticorps anti-récepteurs à l’acétylcholine (R-ACh) restant symptomatiques.
Insuffisant	Le service médical rendu par ZILBRYSQ (zilucoplan) est insuffisant pour justifier d’une prise en charge par la solidarité nationale dans les autres situations cliniques de l’AMM.

Amélioration du service médical rendu (ASMR)

IV (mineur)

Compte tenu :

de la démonstration de la supériorité du zilucoplan par rapport au placebo :
- en termes de variation du score MG-ADL à la 12ème semaine de traitement par rapport à l’inclusion (critère de jugement principale), avec une différence moyenne (ET) de -2,09(0,58) points (IC95% [-3,24 ; -0,95] ; p<0,001),
- sur les critères de jugement secondaires hiérarchisés cliniques de sévérité de la maladie évalués à 12 semaines (scores QMG, MGC et pourcentage de patients répondeurs)
- en termes de qualité de vie mesurée par l’échelle spécifique MG-QOL15r, avec une différence de variation moyenne de -2,5 points (IC95% [-4,45 ; -0,54], p=0,013) sur 30 points,

mais au regard :

des données d’efficacité comparatives limitées à court terme (12 semaines),
du profil de tolérance rapporté lors des études cohérent avec celui d’autres inhibiteurs du complément C5 et avec des incertitudes à long terme,
de l’absence de comparaison versus rituximab ou eculizumab alors que celles-ci étaient possibles ; ainsi que l’absence de comparaison versus efgartigimod alfa ou ravulizumab en raison d’un développement concomitant,

la Commission considère que, au même titre que ULTOMIRIS (ravulizumab) et VYVGART (efgartigimod alfa), ZILBRYSQ 40 mg/mL (zilucoplan), solution injectable en seringue pré-remplie, en addition au traitement standard incluant les immunosuppresseurs de première ligne, apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) dans la stratégie thérapeutique de traitement des patients adultes atteints de myasthénie auto-immune généralisée et présentant des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine (RACh) restant symptomatiques, excluant le rituximab et SOLIRIS [eculizumab].