Prise en charge des complications infectieuses associées à l’infection par le VIH

 

À la demande du ministère chargé de la santé, le Conseil National du Sida et des hépatites virales (CNS) et l'Agence nationale de recherches sur le sida | Maladies infectieuses émergentes (ANRS | MIE) ont sollicité la Haute Autorité de santé (HAS) pour l’élaboration d’une actualisation des recommandations françaises de prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH).

L’accompagnement de la HAS s’est inscrit dans le cadre de la labellisation par la HAS d’une recommandation élaborée par un organisme professionnel.

 

Quels sont les objectifs de cette recommandation ?

• Il s’agit d’actualiser les recommandations de la prise en charge des complications infectieuses associées à l’infection par le VIH en proposant dans le contexte français actuel une prise en charge thérapeutique optimale. 
• Ces recommandations ne concernent que la prise en charge thérapeutique médicamenteuse (curative et préventive) des personnes vivant avec le VIH.

 

A qui s'adresse cette recommandation ?

• Professionnels de santé : infectiologues, urgentistes, réanimateurs, pneumologues, neurologues, gastro-entérologues, internistes, dermatologues, généralistes, microbiologistes, radiologues et anatomopathologistes.
• Patients : Toutes les Personnes vivant avec le VIH, en particulier les plus immunodéprimées (CD4 <200/µL)

 

Quelles sont les principales recommandations ?

• Malgré une diminution importante de l’incidence des infections opportunistes associées à l’infection par le VIH (infections dites « classant SIDA ») depuis l’avènement des traitements antirétroviraux combinés, les complications infectieuses restent encore une problématique importante chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH).
• La survenue d’une infection opportuniste est encore souvent le mode de révélation d’une infection par le VIH, près d’un tiers des diagnostics en France sont encore faits à un stade tardif de la maladie. 
• Les infections opportunistes surviennent également à l’occasion de perte de suivi et d’interruption du traitement antirétroviral.
• Les complications infectieuses de l’infection VIH les plus fréquentes en France sont la Pneumocystose, les pneumopathies bactériennes (notamment à Pneumocoque), la Tuberculose, les infections à Candida, les infections à Herpesviridae (CMV, HSV, VZV), et la Toxoplasmose.
• D’autres infections opportunistes sont plus rares et surviennent souvent à un stade avancé d’immunodépression : Cryptococcose, infections mycobactériennes non-tuberculeuses, leuco-encéphalopathie multi-focale progressive, cryptosporidiose, microsporidiose.... 
• Certaines infections opportunistes ont une épidémiologie particulière, notamment l’Histoplasmose, fréquente dans les départements français d’Amérique.
• Le risque de survenue des infections opportunistes dépend du taux sanguin de lymphocytes T CD4, avec un risque important lorsque le taux est <200 CD4/µL.
• Une prophylaxie, primaire ou secondaire, est proposée pour certaines infections, en fonction du taux sanguin de lymphocytes T CD4 :
  • Prophylaxie primaire par trimethoprime/sulfamethoxazole pour la Pneumocystose et la Toxoplasmose en cas de lymphocytes T CD4 <200/µL (ou <15%)
  • Prophylaxie secondaire par trimethoprime/sulfamethoxazole après survenue d’une Pneumocystose ou d’une Toxoplasmose ; par valganciclovir après survenue d’une infection à CMV ; par fluconazole après survenue d’une Cryptococcose
  • Ces prophylaxies peuvent être interrompues quand la reconstitution immunitaire sous traitement antirétroviral est suffisante
• En cas d’infection opportuniste inaugurale, le traitement antirétroviral est généralement instauré précocement, dans les deux semaines suivant le début du traitement de l’infection opportuniste, à l’exception de la tuberculose neuroméningée et de la cryptococcose neuroméningée où un délai de 4 à 6 semaines est généralement recommandé pour limiter le risque de survenue d’un syndrome inflammatoire de restauration immunitaire.

 

Fiche synthétique : Prise en charge des complications infectieuses associés à l’infection par le VIH

Pneumocystose

• La Pneumocystose est une infection opportuniste fréquente, qui survient classiquement quand le taux sanguin de lymphocytes T CD4 est <200/µL
• Elle est parfois révélatrice d’une infection VIH méconnue
• Le tableau clinique de Pneumocystose est celui d’une pneumopathie d’aggravation progressive, avec toux sèche et dyspnée, pouvant devenir hypoxémiante, avec un aspect radiologique alvéolo-interstitiel bilatéral
• Le diagnostic repose sur la mise en évidence de Pneumocystis jiroveci sur des prélèvements respiratoires (expectoration induite ou lavage broncho-alvéolaire), le plus souvent par PCR
• Le traitement curatif et la prophylaxie secondaire sont indiqués dans le tableau ci-dessous

 

Traitement curatif et prophylaxie secondaire de la Pneumocystose :

 

 Toxoplasmose

• La Toxoplasmose est une infection opportuniste qui survient classiquement quand le taux sanguin de lymphocytes T CD4 est <100/µL
• Elle est le plus souvent cérébrale, mais peut parfois être disséminée
• Le diagnostic présomptif de toxoplasmose cérébrale repose sur un faisceau d’arguments (infection par le VIH, signe neurologique focal, imagerie cérébrale évocatrice, sérologie Toxoplasma positive)
• Une ponction lombaire sera réalisée en l’absence de contre-indication pour PCR Toxoplasma (spécifique mais peu sensible)
• Lorsque la PCR n’est pas contributive, l’argument le plus important sera la réponse à un traitement d’épreuve mis en place avec l’évaluation de la réponse clinique et radiologique
• Une corticothérapie adjuvante ne sera administrée qu’en cas d’effet de masse menaçant
• Le traitement curatif et la prophylaxie secondaire sont indiqués dans le tableau ci-dessous

 

Traitement curatif et prophylaxie secondaire de la Toxoplasmose :

* La pyrimethamine doit être associée à 25 mg 3x/sem d’acide folinique

** La sulfadiazine doit être associée à une alcalinisation des urines

 

Prophylaxie primaire de la Pneumocystose et de la Toxoplasmose :

Le triméthoprime/sulfaméthoxazole par voie orale (prise quotidienne d’un comprimé faiblement dosé [80/400mg], ou prise discontinue 3 fois par semaine d’un comprimé fortement dosé [160/800mg]) assure la prévention primaire mixte de la pneumocystose et de la toxoplasmose.

Pour les patients séronégatifs pour la toxoplasmose qui ne peuvent pas recevoir du cotrimoxazole, la prophylaxie primaire repose sur l’atovaquone [hors AMM] en suspension buvable (1500 mg/j) accompagné d’un repas, ou sur les aérosols mensuels de pentamidine.

Pour les sujets séropositifs pour la toxoplasmose, peuvent être proposés l’atovaquone [hors AMM] en suspension buvable (1500 mg/j) accompagné d’un repas, ou l’association de dapsone (200 mg, 1 prise/sem) et de pyriméthamine (75 mg, 1 prise/sem).

 

Indications du traitement prophylactique de la Pneumocystose et de la Toxoplasmose :

* Chimiothérapie avec indication de prophylaxie (ex lymphome ; non systématique si cancer solide, cf. chapitre « Dépistage et prévention des cancers chez les PVVIH »), corticothérapie systémique >20mg/j d’équivalent prednisone pendant >2 sem, traitement immunosuppresseur ou thérapie ciblée associée à un risque accru de pneumocystose (comme le rituximab)

 

Cryptococcose

• La recherche d’antigène cryptococcique dans le sang doit être réalisé chez toute PVVIH avec des CD4 <100/µL au diagnostic de l’infection VIH, y compris en l’absence de symptômes neurologiques
• Le diagnostic de cryptococcose neuroméningée repose sur l’analyse du liquide cérébrospinal : recherche d’antigène cryptococcique, examen à l’encre de chine, culture mycologique
• La pression intracrânienne doit être mesurée lors de la ponction lombaire en cas de cryptococcose neuroméningée
• Les formes disséminées de cryptococcose sont fréquentes chez les PVVIH. Un bilan d’extension doit être réalisé avec ponction lombaire, hémoculture, culture d’urine (chez l’homme), scanner thoracique, et IRM cérébrale en cas de méningite
• Le traitement curatif de la cryptococcose neuroméningée est résumé dans la figure ci-dessous, avec 3 schema thérapeutiques possibles en induction
• Le traitement de consolidation et d’entretien repose sur la poursuite du fluconazole (cf figure)
• L’arrêt de la prophylaxie secondaire peut être discuté après >1 an, à condition que les CD4 soient >100/µL et que la charge virale VIH soit indétectable >6 mois
• Le traitement préemptif d’une antigénémie cryptococcique chez une PVVIH asymptomatique, sous réserve d’un bilan diagnostic négatif, repose sur le fluconazole en traitement d’induction (PO, 1200 mg/j pendant 2 semaines), suivi du traitement de consolidation et d’entretien (cf figure)
• L’introduction du traitement antirétroviral est généralement différée de 4 à 6 semaines pour limiter le risque de survenue d’un syndrome inflammatoire de restauration immunitaire.

 

Recommandations thérapeutiques pour la cryptococcose neuroméningé chez les PVVIH

5FC, flucytosine ; CrAg, antigène cryptococcique ; FCZ, fluconazole ; L-AmB, amphotéricine B liposomale

 

Infection à Candida

• Le diagnostic de candidose oropharyngée et œsophagienne est essentiellement clinique
• La réalisation d’une endoscopie digestive pour le diagnostic de candidose œsophagienne n’est généralement pas nécessaire, sauf en l’absence de lésions oropharyngées associées
• La réalisation de prélèvements microbiologiques pour confirmer le diagnostic et pour tester la sensibilité n’est recommandée qu’en cas d’échec du traitement antifongique, de récidives multiples, ou de préexposition à un traitement antifongique
• Le traitement curatif est indiqué dans le tableau ci-dessous

 

Traitement curatif de la candidose oropharyngée et œsophagienne

 

Infection à CMV

• Une PCR CMV sur sang périphérique et un fond d’œil systématique doivent être réalisés au moment du diagnostic du VIH chez toute PVVIH ayant des IgG anti-CMV+ et des CD4 <100/µL
• Virémie à CMV :
• Il n’est généralement pas recommandé de débuter un traitement préemptif chez une PVVIH ayant une virémie CMV, en l’absence d’arguments pour une atteinte d’organe. Celui-ci peut néanmoins se discuter en cas de PCR CMV isolée élevée (>10 000 UI/mL ou >1000 UI/mL sur 2 prélèvements) selon :
• l’importance de la charge virale CMV
• en cas de cinétique ascendante de la PCR
• en cas corticothérapie prolongée ou d’un autre facteur de risque de maladie à CMV telle qu’une hémopathie maligne
• en l’impossibilité d’obtenir un examen du fond d’œil en urgence
• si nécessité de différer l’introduction des ARV pour une autre raison
• Traitement de la rétinite à CMV :
• Le traitement IV par ganciclovir (5 mg/kg x 2/j) ou foscarnet (90 mg/kg x 2/j) est privilégié en cas d’atteinte centrale de rétine, ou d’atteinte périphérique étendue ou bilatérale
• Le traitement oral par valganciclovir (900 mg x 2/j, à prendre au cours du repas) est privilégié en cas de rétinite périphérique non sévère
• La durée du traitement de la rétinite à CMV est habituellement de 21 jours
• La prophylaxie secondaire de la rétinite à CMV repose sur la poursuite du valganciclovir à demi-dose (PO, 900 mg 1x/j)
• L’arrêt du traitement d’entretien peut être envisagé lorsque les CD4 sont >100/µL pendant >3 mois, et sous réserve d’une évolution favorable de la rétinite
• Traitement des autres atteintes du CMV (digestive, pulmonaire, neurologique) :
• Le traitement repose sur le ganciclovir (IV, 5 mg/kg/12h) ou le foscarnet (IV, 90 mg/kg/12h)
• Par analogie au traitement des atteintes rétiniennes, le valganciclovir (PO, 900 mg x 2) peut être discuté au cas par cas [hors AMM], d’emblée en cas d’atteinte digestive modérée n’impactant pas l’absorption médicamenteuse, ou en relais du traitement IV.

 

Infections à HSV et VZV

• Les infections à HSV et VZV sont fréquentes chez les PVVIH, avec des infections potentiellement plus sévères et des récurrences (herpes oral, génital ou zona) plus fréquentes qu’en population générale, d’autant plus que la situation immuno-virologique n’est pas contrôlée (CV élevée et/ou CD4 <200/µL).
• La survenue d’un zona est un mode de révélation fréquent d’une infection par le VIH et tout zona doit faire l’objet d’un dépistage du VIH, en particulier chez des personnes <50 ans.

 

Indications et modalités thérapeutiques des infections à HSV et VZV chez les PVVIH :

 

 

Infections mycobactériennes tuberculeuses ou non-tuberculeuses

Dépistage de la tuberculose infection (tuberculose latente)

• Ciblé en priorité sur les populations les plus à risque : sujets originaires de zones géographiques de forte endémie et/ou vivant en situation de précarité
• Par test de détection d’interféron gamma (IGRA) de préférence, ou intradermo réaction (IDR) à la tuberculine, et radiographie thoracique
• Si CD4 <200/µL : recherche de tuberculose maladie par radiographie +/- TDM thoracique

Traitement de la tuberculose infection (tuberculose latente)

• En l’absence d’arguments pour une tuberculose maladie et en l’absence de notion de traitement antérieur :
• Traitement de toute tuberculose infection chez les PVVIH originaires de zones de forte endémie, en particulier si migration ou contage récent (<2 ans) et/ou si CD4 <200/µL
• Schémas thérapeutiques possibles (selon risque d’hépatotoxicité et d’interactions avec le traitement antirétroviral) :
  • isoniazide 3-5 mg/kg/j (ou 300 mg/j), associé à de la vitamine B6, 6 mois
  • isoniazide 3-5 mg/kg/j (ou 300 mg/j), associé à de la vitamine B6 + rifampicine 10 mg/kg/j (ou 600 mg/j), 3 mois
  • rifampicine 10 mg/kg/j (ou 600 mg/j), 4 mois

Traitement de la tuberculose maladie

• Le traitement antituberculeux ne diffère globalement pas chez les PVVIH de celui recommandé chez les patients non infectés par le VIH
• La rifampicine est un inducteur enzymatique puissant qui interagit avec certains antirétroviraux
• Le traitement antirétroviral de référence en cas de co-prescription de rifampicine est une association de 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et d’efavirenz
• Le dolutegravir (50 mg x 2/j) et le raltegravir (400 mg x2/j) sont des alternatives possibles à l’efavirenz ; un suivi thérapeutique pharmacologique est recommandé

Traitement des infections disséminées à Mycobacterium avium

• Clarithromycine (500 mg x2/j) ou azithromycine (500 mg/j) associé à ethambutol (15 mg/kg/j) et rifabutine (300 mg/j ou 150 mg/j voire 150 mg 1j/2 si association avec ritonavir ou cobicistat)
• Durée de traitement : 12 mois après négativation des prélèvements mycobactériologiques
• La rifabutine est un inducteur enzymatique, et la clarithromycine et l’azithromycine des inhibiteurs enzymatiques, qui peuvent occasionner des interactions médicamenteuses, notamment avec certains antirétroviraux
• Un suivi thérapeutique pharmacologique est recommandé

 

Pneumopathies bactériennes

• Les pneumopathies bactériennes restent la première cause de morbi-mortalité d’origine infectieuses chez les PVVIH, en particulier chez les sujets ayant une situation immuno-virologique imparfaite
• Streptococcus pneumoniae est la principale bactérie responsable
• La vaccination antipneumococcique est recommandée chez les PVVIH
• Le tabagisme est un facteur de risque modifiable majeur
• La prise en charge d’une pneumopathie aigue communautaire chez les PVVIH contrôlées sur le plan virologique et non immunodéprimées est la même que chez les sujets séronégatifs. L’infection par le VIH, à elle seule, ne justifie pas un élargissement du spectre antibiotique ou un allongement de la durée de traitement
• Chez les PVVIH avec des CD4<200/µL, la réalisation d’un bilan microbiologique et d’un TDM thoracique est impérative afin d’exclure une pathologie opportuniste et de guider le traitement anti-infectieux

 

Grippe, COVID-19

• La grippe est associée à un surrisque d’hospitalisation et de décès chez les PVVIH par rapport à la population générale. Ce surrisque diminue considérablement sous traitement antirétroviral et lorsque le taux de CD4 augmente
• L’indication de l’oseltamivir peut être discutée [hors AMM] chez les PVVIH ayant au moins un autre facteur de risque (charge virale non contrôlée, CD4 <400/µL, autre pathologie chronique)
• La prise en charge d’une infection COVID-19 chez une PVVIH ne diffère pas de celle de la population générale
• L’infection VIH à elle seule ne justifie pas de traitement anti-SARS-CoV2 en cas d’infection précoce, mais celui-ci peut être décidé au cas par cas en présence de comorbidités, et/ou d’un non-contrôle immuno-virologique (CD4 <200/µL)

 

Infections bactériennes digestives

• Les infections bactériennes digestives sont plus fréquentes chez les PVVIH que dans la population générale, l’incidence diminuant sous antirétroviraux et avec la restauration immunitaire
• Elles sont principalement dues à Clostridioides difficile, Salmonella, Campylobacter, Shigella et coli
• La prévalence de la résistance aux antibiotiques est augmentée chez les PVVIH, et en cas de retour d’Afrique ou d’Asie
• La prise en charge d’une diarrhée supposée infectieuse chez une PVVIH dépend du statut immunovirologique, de la sévérité de l’épisode, et du contexte géographique
• Une diarrhée aigue sans signe de gravité chez une PVVIH sous traitement antirétroviral avec des CD4 >200/µL ne nécessite généralement pas de prescription systématique d’antibiotiques
• Si un traitement est indiqué, celui-ci doit, dans la mesure du possible, être guidé par les résultats des prélèvements microbiologiques
• En cas d’immunodépression (CD4 <200/µL), de diarrhée d’intensité marquée, ou de syndrome dysentérique, une antibiothérapie probabiliste est recommandée : azithromycine (1g en prise unique ou 500 mg/j pendant 3 j) en 1^re intention
• En cas de forme sévère nécessitant une hospitalisation : ceftriaxone IV +/- amikacine si sepsis

 

 

Autres infections plus rares ou ayant une épidémiologie spécifique

• Leuco-encéphalopathie multi-focale progressive
• Leishmaniose viscérale
• Parasitoses/mycoses digestives opportunistes (cryptosporidiose, microsporidiose, cystoisosporose, cyclosporose)
• Histoplasmose, talaromycose, coccidioïdomycose
• Infection à Bartonella