Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec les dispositifs médicaux

La HAS publie un rapport d’analyse de 1008 événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec les dispositifs médicaux (DM) déclarés à la HAS dans le cadre du dispositif national entre le 1^er mars 2017 et le 31 décembre 2023. Il s’adresse aux professionnels de santé, à la gouvernance des établissements de santé et aux structures régionales d’appui, notamment les OMéDITS.

Contexte 

Depuis 2021, les erreurs liées aux DM ont été suivies annuellement par la HAS. Afin de mieux cerner la problématique, une première analyse a été menée en 2022, permettant d’identifier les DM les plus fréquemment impliqués dans les EIGS et d’affiner la méthode de requête dans la base.

C’est à partir de ce suivi qu’a été réalisée l’analyse présentée ici.

Le rapport détaille :

• les dispositifs médicaux directement ou indirectement concernés ;

• leurs causes et les conséquences qui en découlent ;

• les enseignements et les solutions à envisager pour réduire les EIGS ou en atténuer les conséquences.

Ainsi, dix préconisations ont été formulées. Elles ne concernent que les causes profondes identifiées au cours de l’analyse des déclarations d’EIGS.

Sur la base de ce que les professionnels et les structures de soins ont déclaré, la HAS rappelle qu’il est essentiel de :  

1. Favoriser l’appropriation de la culture positive de l’erreur (ou culture apprenante).
2. Sensibiliser au respect des bonnes pratiques professionnelles.
3. Renforcer la vérification systématique de la disponibilité du dispositif médical implantable (DMI) avant son implantation.
4. Définir, mettre en œuvre, partager un système de management de la qualité du circuit des DMI dans l’établissement.
5. Définir et mettre en œuvre une politique de formation des professionnels de santé à l’utilisation et au suivi des DM.
6. Associer la gouvernance, les professionnels utilisateurs et les fabricants à la politique d’achat des DM.
7. S’assurer de l’interopérabilité des différents DM numériques entre eux et de leur compatibilité avec le système d’information de l’établissement de santé pour favoriser la coordination des soins.
8. Mieux prévenir les tentatives de suicide et suicides utilisant un DM.
9. Encourager la déclaration des EIGS liés aux DM.
10. Promouvoir le partage d’expérience.