Examens basés sur l’ADN libre circulant réalisés dans le cadre du dépistage de la trisomie 21. Opportunité du repérage d’autres anomalies chromosomiques

La stratégie de dépistage prénatal de la trisomie 21 a évolué en 2018 en France à la suite de la recommandation de santé publique émise par la Haute Autorité de santé (HAS). Elle préconise désormais la proposition systématique d’un examen de l’ADN libre circulant (ADNflc) à toute femme enceinte dont l’examen combiné du premier trimestre montre un risque de trisomie 21 compris entre 1/1000 et 1/51 à la place d’un caryotype d’emblée pour les femmes dont le risque de l’examen combiné était supérieur à 1/250, afin de limiter le nombre de prélèvements invasifs (amniocentèse, choriocentèse) nécessaires au caryotype. Il avait été noté par la HAS en 2018 que l’introduction du test ADNflc pourrait entrainer une diminution du repérage des anomalies chromosomiques autres que la T21 (du fait de la réduction du nombre de caryotypes). 

Ainsi, dans la continuité des recommandations HAS de 2017, et en réponse à une nouvelle saisine de la Direction générale de la Santé (DGS), la HAS a évalué l’intérêt et l’impact du repérage d’autres anomalies chromosomiques par les examens basés sur l’ ADN libre circulant dans le sang maternel réalisés dans le cadre du dépistage de la T21. 

Au terme de son évaluation, ayant tenu compte des données de la littérature sur la fréquence des anomalies chromosomiques et les caractéristiques cliniques, les performances des examens par ADNflc, l’état des pratiques en France et à l’étranger, les discussions avec le groupe de travail et les contributions des parties prenantes,

La HAS recommande  : 

• De proposer aux femmes répondant aux conditions de l’arrêté du 14 décembre 2018, la recherche d’anomalies chromosomiques compatibles avec une grossesse évolutive et susceptibles d’entraîner des conséquences fœtales ou obstétricales d’une particulière gravité. En l’état actuel des connaissances et au regard des prévalences de l’atteinte fœtale et des conséquences connues d’une atteinte placentaire, les anomalies répondant à ces critères sont les trisomies 2, 8, 9, 13, 14, 15, 16, 18, 21 et 22 et les anomalies segmentaires non cryptiques.   
  
  

• D’étendre les indications des examens par ADNflc aux situations suivantes : 
  • en cas d’antécédent de grossesse avec aneuploïdie, 
  • si un des parents est porteur d’une translocation robertsonienne impliquant un chromosome 13,  
  • en cas de profil de marqueurs sériques maternels du premier trimestre évocateurs de trisomie 13 ou 18. Cette recommandation implique qu’une probabilité de T13 ou de T18 soit indiquée par les laboratoires à l’issue du dépistage combiné du premier trimestre ;  
    
    
• Qu’une information compréhensible par les femmes enceintes soit mise en place pour leur permettre une décision éclairée quant à la réalisation des examens de dépistage et de diagnostic ; 
  
  

• Qu’une formation des prescripteurs soit prévue afin de garantir la qualité de l’information délivrée et l’autonomie des femmes dans la prise de décision, notamment dans le contexte d’augmentation du nombre d’anomalies dépistées ;  
  
  

• Qu’un temps dédié à l’information sur le dépistage soit prévu dans le parcours de soins de la femme enceinte, en amont de la prescription de l’examen, avec une juste rémunération des praticiens. Les modalités d’informations des femmes enceintes seront définies par l’ABM. Cela implique une adéquation des moyens humains et financiers dédiés à la mise en œuvre et au suivi de l’extension du dépistage des anomalies chromosomiques. 
  
  

La liste des TAR dont le repérage est recommandé devra être revue en fonction des données qui seront rendues disponibles sur les conséquences des différentes anomalies chromosomiques et sur la performance des examens par ADNflc. 

Les modalités de consentement seront définies par l'Agence de la biomédecine (ABM) qui a été saisie en parallèle par la DGS pour définir les modalités d'information des femmes et des professionnels, le processus et le formulaire de consentement éclairé. Les incertitudes liées aux résultats des examens ADNflc devront y être intégrées.