Initiation d’un premier traitement antirétroviral chez l’adulte vivant avec le VIH

À la demande du ministère chargé de la santé, le Conseil National du Sida et des hépatites virales (CNS) et l'Agence nationale de recherches sur le sida | Maladies infectieuses émergentes (ANRS | MIE) ont sollicité la Haute Autorité de santé (HAS) pour l’élaboration d’une actualisation des recommandations françaises de prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH).

L’accompagnement de la HAS s’est inscrit dans le cadre de la labellisation par la HAS d’une recommandation élaborée par un organisme professionnel.

Quels sont les objectifs de cette recommandation ?

• Actualiser les recommandations concernant l’initiation d’un traitement anti rétroviral (ARV) chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) adultes,
• Améliorer la prise en charge des adultes infectés par le VIH
• Assurer une homogénéité de la prise en charge sur le territoire.
• Ces recommandations ne concernent pas les femmes enceintes, les nouveau-nés et les enfants/adolescents.

A qui s'adresse cette recommandation ?

Professionnels de santé : Tous les professionnels du soin primaire en situation d’initier un traitement ARV. Tout professionnel de santé impliqué dans la prise en charge des PVVIH.

Patients : Toutes les PVVIH adultes avec une infection à VIH-1 ou VIH-2.

Quelles sont les principales recommandations ?

• L’initiation rapide d’un traitement antirétroviral (ARV) a pour objectif de réduire la morbidité et la mortalité associées au VIH, de prévenir la transmission du VIH et d’améliorer ou maintenir la qualité de vie liée à la santé des personnes vivant avec le VIH (PVVIH).
• Les moyens pour atteindre ces objectifs sont d’obtenir et de maintenir durablement le contrôle de la réplication virale, et de restaurer et préserver les défenses immunitaires.
• Le traitement ARV est un outil clé pour l’objectif d’élimination de la transmission du VIH d’ici 2030.
• Un traitement ARV doit être débuté rapidement et maintenu chez toutes les PVVIH sauf dans certaines situations particulières où le traitement doit être différé (tuberculose ou cryptococcose neuroméningées), ou peut-être différé (infection à VIH-2, personnes « contrôleurs naturels » du VIH-1, personnes requérant un délai pour être prête à débuter le traitement).
• En règle générale, et en dehors de situations nécessitant un traitement immédiat ou différé, le traitement est débuté après l’obtention des premiers résultats du bilan initial, dans les 14 jours suivant l’annonce du diagnostic de l’infection à VIH.
• Le traitement ARV doit être débuté sans délai dès la première consultation spécialisée dans certaines situations : primo-infection, grossesse au-delà de 24 semaines d’aménorrhée.
• Le traitement peut être débuté lors de la première consultation spécialisée en cas de demande de la personne concernée ou de pratiques à risque élevé de transmission à ses partenaires sexuels.
• Le choix d’un premier traitement ARV doit être individualisé et la PVVIH concernée doit pouvoir participer à ce choix, l’objectif étant d’atteindre un niveau maximal d’observance.
• Un bilan initial doit être réalisé lors de tout nouveau diagnostic d’infection à VIH. L’obtention des résultats ne doit pas retarder l’initiation du traitement ARV. En particulier, le résultat d’un test de résistance génotypique n’est pas indispensable pour initier le traitement ARV.
• Le traitement initial est une combinaison de deux ou trois ARV (bithérapie ou trithérapie) pour VIH-1, trois ARV pour VIH-2. Le choix d’une association fixe à comprimé unique quotidien est privilégié.
• Chez une PVVIH avec une infection VIH-1 chronique et asymptomatique, les schémas préférentiels sont les associations de 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) avec 1 inhibiteur de l’intégrase (INI), ou 1 INTI avec 1 INI, ou de 2 INTI avec 1 inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) (cf. tableau des associations recommandées pour l’initiation d’un premier traitement ARV)
• Les traitements ARV recommandés en première intention se caractérisent par une bonne tolérance globale.
• Le risque de prise de poids associé avec certains traitements ARV est bien établi et doit être pris en compte avant l’initiation d’un premier traitement et lors du suivi.
• Le premier traitement ARV doit permettre d’obtenir un contrôle de la réplication virale en 6 mois maximum (sauf en cas de charge virale initiale élevée où le délai peut être plus long).
• Un suivi clinico-biologique est proposé à M1, M3 et M6 puis tous les 6 mois. Des contacts supplémentaires à J15 et M2 pourront être proposés selon les situations individuelles.
• L’infection à VIH-2 peut poser des problèmes diagnostiques et thérapeutiques du fait des différences de pathogénicité avec le VIH-1, de la résistance naturelle du VIH-2 à plusieurs classes d’ARV, de la nécessité d’utiliser des techniques spécifiques pour la quantification de l’ARN VIH-2 et de critères multiples permettant de juger de l’efficacité du traitement (charge virale souvent spontanément indétectable). Un avis d’expert est recommandé en particulier pour la gestion des situations d’échec thérapeutique

Initiation d’un premier traitement antirétroviral chez l’adulte vivant avec le VIH - Fiche pratique

Facteurs à prendre en compte pour le choix d’un premier traitement ARV

Le choix du premier traitement doit être individualisé et la PVVIH concernée doit pouvoir participer à ce choix, l'objectif étant d'atteindre un niveau maximal d’adhésion et d'observance. La personne doit pouvoir exprimer le refus ou la réticence vis-à-vis de certains effets indésirables, ce qui doit conduire, si possible, à éviter de choisir des traitements qui peuvent en donner.

Le choix du premier traitement fait intervenir :

• La valeur de charge virale pré-thérapeutique,
• Le nombre de lymphocytes T CD4 pré-thérapeutique,
• Le résultat de la recherche de l'allèle HLA B*5701 si un traitement par abacavir (ABC) est envisagé, en prenant en compte le délai de rendu habituel des résultats (ce test nécessite le consentement écrit de la personne si un génotypage est utilisé),
• Les résultats du test de résistance génotypique pré-thérapeutique du VIH (délai de rendu des résultats variables selon les centres),
• Le risque de survenue plus ou moins rapide de sélection de virus résistants (barrière génétique à la résistance du VIH) des différents ARV disponibles,
• Le délai d’initiation du traitement (immédiat ou non),
• La tolérance attendue du traitement,
• Les interactions médicamenteuses potentielles avec d'éventuels autres traitements concomitants,
• Les comorbidités, en particulier cardio-vasculaire, rénale, hépatique, les conduites addictives et les troubles psychiatriques, un cancer associé, un surpoids, une obésité
• Les co-infections éventuelles : VHB, VHC, tuberculose en particulier
• Le désir ou la possible éventualité de grossesse ou une grossesse en cours,
• Les conséquences potentielles d'un échec sur les options thérapeutiques ultérieures,
• Les galéniques disponibles (disponibilité de comprimé unique quotidien, nombre de comprimés et de prises) et les contraintes alimentaires lors de la prise du traitement,
• La facilité de prise en fonction des conditions et du rythme de vie du patient,
• Le coût du traitement.
  
  

Intérêt et nécessité des résultats de certains examens biologiques pour l’initiation du traitement ARV

En cas de début de traitement le jour de la première consultation spécialisée, seule la confirmation du diagnostic de l’infection à VIH est indispensable. Il est recommandé d’avoir à disposition d’autres examens de laboratoire. Ils sont indiqués dans le tableau si dessous.

Associations recommandées pour l’initiation d’un premier traitement ARV chez une PVVIH avec une infection chronique et asymptomatique

La catégorie « associations préférentielles » correspond aux associations d’ARV recommandées en première intention pour la plupart des situations. Dans cette catégorie, seules des associations à comprimé unique quotidien ont été recommandées. La catégorie « associations alternatives » correspond à des associations d’ARV pouvant apporter des solutions plus adaptées, notamment dans les situations à risque d’interactions médicamenteuses, de résistance primaire, ou de prise de poids avec des INI.

La lecture de la colonne « Précautions » permet d’adapter le choix de ce premier traitement à la situation individuelle du patient.

L’ordre de présentation dans ce tableau ne traduit pas un ordre préférentiel et suit l’ordre alphabétique.

Les associations thérapeutiques recommandées dans ce tableau ne concernent pas le contexte de la grossesse ou du désir d’enfant à court terme chez une femme VVIH, qui est traité dans le chapitre spécifique « Grossesse et VIH : désir d’enfant, soins de la femme enceinte et prévention de la transmission mère-enfant ».

Éléments de choix du traitement ARV selon les situations

Lorsqu’il existe plusieurs choix, les propositions sont indiquées par ordre alphabétique

Deux autres recommandations sont également disponibles : 

Adaptation du traitement antirétroviral en situation de succès virologique chez l’adulte vivant avec le VIH

Adaptation du traitement antirétroviral en situation d’échec virologique chez l’adulte vivant avec le VIH