Flash Sécurité Patient « Utilisation des morphiniques. Opiacé mal utilisé, surdosage assuré »

Contexte

À la suite des plans d’action successifs de lutte contre la douleur, débutés en 1998, le recours aux médicaments opioïdes antalgiques a grandement contribué à l’amélioration de la prise en charge de la douleur, quel que soit le lieu des soins (ville, établissements sanitaires, établissements médico-sociaux).

En mars 2022, afin de diminuer les cas de surdoses et de dépendance physique aux opioïdes, la HAS a publié des recommandations de bonnes pratiques concernant le « bon usage des médicaments opioïdes » [1].  En 2024, l’analyse de la base de données des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) a permis d’identifier 321 EIGS liés à l’administration des traitements morphiniques depuis 2017. Parmi eux, le surdosage est l’erreur médicamenteuse la plus fréquemment déclarée.

Objectifs

En partageant le retour d’expérience des professionnels de santé, ce flash sécurité patient permet d’alerter les professionnels sur la survenue d’EIGS relatifs aux surdosages d’opioïdes, qui auraient pu être évités grâce au respect des bonnes pratiques, et de contribuer à la diminution des risques liés aux traitements morphiniques.

Pour que cela ne se reproduise pas

Les traitements morphiniques doivent être utilisés avec précaution, sous surveillance médicale étroite, et doivent suivre un circuit particulier, conformément à la réglementation.

Les principaux messages clés pour prévenir ces événements sont :

• le respect des bonnes pratiques de prescription des stupéfiants, en y indiquant les objectifs et les modalités de préparation ;
• le respect des bonnes pratiques d’administration, en mettant en avant la réglementation qui s’impose (double contrôle, traçabilité, protocole, formation) ;
• le respect des bonnes pratiques de surveillance des patients ;
• le respect des bonnes pratiques de stockage, afin de limiter les erreurs de cueillette qui sont souvent le point de départ des EIGS.

[1] Haute Autorité de Santé - Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention et prise en charge du trouble de l’usage et des surdoses (has-sante.fr)