Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : de nouvelles recommandations pour la prise en charge thérapeutique, curative et préventive des personnes vivant avec le VIH et des personnes exposées au VIH

Les options d’accompagnement thérapeutique des personnes vivant avec le VIH et des personnes exposées au VIH ont évolué au cours des dernières années et ouvrent de nouvelles perspectives de traitement. Mais l’infection est toujours active en France et il y a encore trop de diagnostics tardifs. C’est dans ce contexte que la HAS, l’ANRS MIE et le CNS publient une actualisation des recommandations pour aider les professionnels à proposer la meilleure prise en charge thérapeutique possible de l’infection par le VIH.

Ces recommandations comprennent les nouveaux traitements préventifs pré et post-exposition, les aspects gynéco-obstétricaux et pédiatriques, les spécificités des traitements antirétroviraux et les complications infectieuses associées à l’infection par le VIH. Elles s’adressent à tous les professionnels de santé impliqués dans l’accompagnement des personnes vivant avec le VIH (infectiologues, internistes, médecins généralistes, virologues, etc.) et également aux personnes vivant avec le VIH, aux personnes exposées, aux usagers et aux associatifs œuvrant dans ce domaine.

Le VIH : une infection toujours active en France et encore trop de diagnostics tardifs

L’épidémie est toujours active en France et, malgré les succès des antirétroviraux, les situations d’immunodépression avancée au stade SIDA, ainsi que leurs complications n’ont pas disparu. Une proportion significative (près de 25 %) des infections par le VIH en France sont encore découvertes à un stade avancé du fait d’un défaut de dépistage. Il apparaît nécessaire de renforcer les actions de prévention et de dépistage ciblées et répétées dans les populations les plus exposées, tout en poursuivant le dépistage systématique en population générale, au moins une fois dans la vie lors de tout recours aux soins.

Ce socle de la prévention consiste à permettre aux personnes à risque d’être infectées d’adopter au moins un outil efficace parmi une palette de moyens de prévention ayant démontré leur efficacité (ce que l’on nomme la « prévention diversifiée »), comme le préservatif, la PrEP (prophylaxie pré‑exposition), ou le TPE (traitement post‑exposition), etc.

De nouveaux traitements préventifs pré et post-exposition

Le traitement préventif pré-exposition (PrEP) de l’infection VIH est très efficace et doit être proposé largement aux personnes à risque d’être infectées. Ces nouvelles recommandations soulignent la nécessité d’étendre la PrEP au-delà des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) multipartenaires (qui représentent actuellement la quasi-totalité des prescriptions) à toutes les situations estimées comme à risque d’exposition au VIH quels que soient le genre et l’orientation sexuelle des personnes.

Le ténofovir disoproxil fumarate/emtricitabine (TDF/FTC) est le traitement de la PrEP en 1ère intention. Il peut être prescrit y compris chez la femme enceinte, allaitante ou sous contraception hormonale. Le Cabotégravir-LP injectable permettra de proposer des solutions en cas de contre-indication à la PrEP par TDF/FTC, ou quand la PrEP orale ne peut être utilisée dans de bonnes conditions.

Pour le traitement préventif post-exposition au VIH (TPE), l’association ténofovir disoproxil fumarate (TDF), lamivudine (3TC) et doravirine est désormais proposée en 1^re intention. Cette combinaison a été préférée au traitement antérieurement recommandé basé sur la rilpivirine du fait de la faible fréquence de virus résistants à cette combinaison en France en primo-infection et de sa bonne tolérance globale.

Enfin, après un accident d’exposition sexuelle, un enchaînement TPE/PrEP est recommandé.

Grossesse, allaitement et VIH : quels traitements ?

Il est essentiel que toute femme enceinte vivant avec le VIH bénéficie d’un traitement antirétroviral au long cours pour sa propre santé, pour prévenir la transmission sexuelle, et celle de la mère à l’enfant.

Un contrôle virologique optimal chez la mère permet de supprimer le risque de transmission du VIH à l’enfant pendant la grossesse et l’accouchement.

Le dolutegravir fait désormais partie des antirétroviraux utilisables quel que soit le stade de la grossesse, compte-tenu de son efficacité virologique et des données désormais rassurantes sur le faible risque de malformations du tube neural, en alternative au raltégravir ou au darunavir.

L’allaitement maternel est désormais possible chez les femmes qui le souhaitent, si le contrôle virologique est optimal, et avec la proposition de prolonger la prophylaxie antivirale chez le nourrisson pendant toute la durée de l’allaitement pour prévenir tout risque de transmission résiduelle.

Spécificités des traitements antirétroviraux de l’adulte

Initiation d’un premier traitement antirétroviral (ARV)

L’initiation précoce d’un traitement ARV chez une personne vivant avec le VIH (PVVIH) présente un intérêt majeur pour réduire la morbidité et la mortalité associées au VIH, prévenir la transmission du VIH et améliorer ou maintenir la qualité de vie.

En règle générale, le traitement doit être débuté dans les 14 jours suivant l’annonce du diagnostic initial de l’infection VIH. Mais, selon les cas, il peut être débuté sans délai, notamment en cas de primo-infection ou de découverte de l’infection VIH en cours de grossesse au 3^e trimestre. Ou, à l’inverse, il peut être différé, par exemple en cas de déficit immunitaire justifiant la recherche préalable de certaines infections opportunistes (tuberculose, cryptococcose, etc.).

Il est recommandé, si possible, d’initier le traitement ARV avec la prise de comprimé quotidien unique, qui ont l’avantage d’une prise facilitée favorisant l’observance.

Des recommandations sur la prise en charge des complications infectieuses associées à l’infection par le VIH sont présentées dans une recommandation spécifique.

Adaptation du traitement en cas de succès virologique

Une fois obtenu le contrôle virologique, une modification du traitement ARV peut être utile ou nécessaire dans certaines circonstances et avec des objectifs variables. D’une manière générale, il s'agit d'individualiser la combinaison optimale pour gagner en tolérance ou en simplicité d'administration, tout en maintenant l'efficacité immuno-virologique, sans compromettre l’efficacité d’un éventuel traitement ultérieur.

Par exemple, une adaptation du traitement ARV peut être proposée pour améliorer et préserver la qualité de vie de la personne (en corrigeant des effets secondaires ou en réduisant le nombre de prises) ou en cas de survenue d’une grossesse ou d’un désir de grossesse.

Des allégements thérapeutiques sont parfois possibles, mais, pour maintenir le succès virologique, ils ne sont pas réalisables dans tous les cas et doivent tenir compte, notamment, de l’historique thérapeutique, de la présence éventuelle de mutations, de résistance, de la présence éventuelle d’une co-infection par le virus de l’hépatite B (VHB).

La prise en charge de l’enfant et de l’adolescent vivant avec le VIH a fait l’objet d’une recommandation spécifique.