Ponction lombaire : prévenir et gérer les effets indésirables

La ponction lombaire (PL) est un acte médical indispensable et très fréquent. Elle peut engendrer des évènements indésirables, rarement graves, mais dont l’incidence peut être réduite par l’application de mesures simples. Le point sur les complications post-PL avec Cédric Paindavoine*, du service des recommandations de bonne pratique à la HAS.

Chez l’adulte, quel est l’évènement indésirable le plus courant après une ponction lombaire ?

Le syndrome post-ponction lombaire (SPPL) est l’effet indésirable le plus fréquent. Secondaire à une fuite persistante de liquide cérébro-spinal (LCS), il se manifeste par une céphalée orthostatique, apparaissant habituellement dans les 2 à 4 jours après le geste invasif (mais parfois plus tard), apyrétique, partiellement ou totalement soulagée par le décubitus dorsal. Parfois isolée, la céphalée est habituellement accompagnée d’un cortège de signes cliniques, tels que nausées, vomissements, signes auditifs ou visuels. Il existe des cas exceptionnels de SPPL sans céphalée, avec vertiges ou troubles auditifs isolés. Le SPPL n’est habituellement pas grave mais il est invalidant.

En cas de SPPL, que faut-il faire ?

Si une guérison spontanée n’est pas obtenue sous 48 à 72 h, le blood-patch est le traitement recommandé, du fait de son efficacité démontrée. Il s’agit d’une injection de sang autologue dans l’espace péridural pour colmater la brèche méningée. Il doit être réalisé dans des conditions d’asepsie chirurgicale par un médecin expérimenté. En cas d’inefficacité immédiate ou de récidive à distance, un second blood-patch est possible. Au-delà, une IRM et un avis spécialisé sont nécessaires.
Ce traitement, très performant reste un acte invasif qui peut être, lui-même, responsable de complications, exceptionnellement graves.

Le SPPL peut-il survenir en pédiatrie ?

Oui. Sa présentation clinique chez l’enfant est identique à celle de l’adulte. Cependant, chez le nourrisson, le diagnostic reste difficile en l’absence de critère diagnostique spécifique. Si le SPPL est avéré chez l’enfant, le traitement conservateur (antalgique) est recommandé en première intention. En cas de SPPL persistant et/ou sévère le seul traitement ayant montré son efficacité est le blood-patch comme chez l’adulte. Cependant, les indications du blood-patch restent rares en pédiatrie.

Le SPPL est-il la seule complication possible après une ponction lombaire chez l’adulte ?

Non. Des complications telles que des hématomes, infections et douleurs lombaires, sont aussi possibles.
Les hématomes sont très rares et favorisés par la prise de médicaments pouvant modifier l’hémostase (anticoagulants ou antiagrégants), les troubles de la coagulation et les ponctions multiples. Quelle que soit la localisation de ces hématomes (périmédullaire ou intracrânien), il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant une imagerie et un avis spécialisé.
Les infections sont, elles aussi, exceptionnelles, et consécutives au non-respect des règles d’asepsie.
Les douleurs lombaires restent habituellement banales. Des cas de paraplégie ou de décès restent très exceptionnels.

Quels sont les signes cliniques qui doivent alerter après une ponction lombaire ?

L’apparition de signes cliniques nouveaux, comme une fièvre, des signes neurologiques (syndrome de la queue-de-cheval, diplopie, déficit sensitif et/ou moteur, troubles de conscience, confusion, crise d’épilepsie, coma, etc.), une modification du caractère postural de la céphalée post-ponction lombaire, doit conduire à une prise en charge diagnostique et thérapeutique en urgence.

Comment diminuer la survenue d’effets indésirables post-ponction lombaire chez l’adulte comme chez l’enfant ?

La majorité des effets secondaires est évitable et l’on sait que l’incidence des SPPL peut être minorée significativement par l’application de mesures simples, en premier lieu l’utilisation d’aiguilles atraumatiques (cf. encadré).