Chirurgie de la cataracte : la qualité de vie du patient avant tout

Article HAS - Mis en ligne le 12 avr. 2019 - Mis à jour le 12 juin 2019

Les indications de la chirurgie de la cataracte liée à l’âge viennent d’être révisées. Objectifs ? Tenir compte des recommandations internationales, des nombreuses innovations technologiques et de l’évolution du mode de vie de la population. Explications du D^r Sabine Laversin, du service évaluation de la pertinence des soins et amélioration des pratiques et des parcours à la HAS.

La HAS a publié une fiche « pertinence des soins » réactualisant les indications et contre-indications de la chirurgie de la cataracte liée à l’âge. Qu’est-ce qui change ?

Tout d’abord, la définition même de la cataracte est précisée. La définition retenue est la suivante : « opacification du cristallin altérant la vision et responsable d’une diminution de la qualité de la vie perçue par le patient, non corrigeable par une correction optique non invasive. » D’autre part, on ne parle plus de cataracte sénile mais de cataracte liée à l’âge.

Les critères d’indication de la chirurgie de la cataracte liée à l’âge ont-ils changé ?

Oui, plus aucun seuil d’acuité visuelle ne figure dans les critères d’indications opératoires (cf. encadré), à l’exception de quelques activités ou métiers pour lesquels un seuil minimal légal est requis (armée, marine, aéronautique, etc.). Dans certaines indications, à discuter au cas par cas avec le chirurgien, le cristallin peut désormais être retiré chirurgicalement sans être opacifié, notamment en cas :

de risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle par un cristallin qui devient intumescent avant le stade de l’opacification ;
d’anisométropie et d’aniséiconie induites par le changement d’indice du cristallin encore relativement clair, avec parfois nécessité d’opérer dans un second temps l’œil adelphe encore totalement clair pour assurer une bonne vision binoculaire.

Dans tous les cas, les bénéfices escomptés doivent être supérieurs aux risques opératoires et postopératoires.

En cas d’indication à la chirurgie de la cataracte on doit s’interroger sur l’opportunité de corriger un trouble de la réfraction concomitant (astigmatisme, presbytie) à l’aide d’implant premium.

Quels sont les cas où cette chirurgie est contre-indiquée ?

Si le patient est satisfait de sa correction optique (lunettes ou autre aide visuelle), la chirurgie est inutile. Par ailleurs, la chirurgie est contre-indiquée dans trois autres cas :

lorsqu’une comorbidité médicale ou oculaire la rend déraisonnablement risquée ;
si on ne peut assurer les soins et le suivi postopératoire ;
et, bien sûr, en l’absence du consentement du patient ou du tuteur, s’il n’y a pas urgence médicale.

Trois indications de la chirurgie de la cataracte liée à l’âge

La chirurgie peut être envisagée dans 3 situations.

Lorsque la fonction visuelle* ne satisfait plus les besoins du patient et affecte son mode de vie en retentissant sur les activités quotidiennes, à condition qu’il existe une chance raisonnable d'amélioration après chirurgie, si l’on ne peut donner satisfaction au patient avec des lunettes ou une autre aide visuelle.
En cas de gêne à l'examen du fond d'œil, dans un but diagnostique et/ou thérapeutique, même en l’absence de handicap ; l’amélioration n’est alors pas l’objectif premier.
En prévention des complications induites par la cataracte : glaucome phacomorphique par blocage pupillaire, glaucome phacolytique, ou uvéite phacoantigénique.

* La fonction visuelle peut être altérée par des facteurs tels que l’éblouissement, la sensibilité aux contrastes, la perception des couleurs, les aberrations optiques, la vision binoculaire (anisométropie, aniséiconie) sans qu’il y ait obligatoirement une baisse de l’acuité visuelle.

* Propos recueillis par Arielle Fontaine (HAS) & Citizen press