Nutrition parentérale du nouveau-né, à réévaluer chaque jour

La HAS et la SFN ont réalisé une recommandation sur la nutrition parentérale en néonatologie, quel est l’objectif de ce travail ?

Il existe une grande hétérogénéité des pratiques en matière de nutrition parentérale. En fonction de l’état clinique de l’enfant, ce travail a pour objectif de définir des critères d’orientation pour aider les professionnels à choisir le type de mélange de nutrition parentérale adéquat. Il s’agit aussi de proposer un nombre limité de formules de mélanges de nutrition parentérale standardisés, de définir les critères justifiant les recours à des préparations magistrales (individualisées) et de déterminer ceux qui permettent de passer à une nutrition entérale le plus vite possible. 

Quels sont les professionnels concernés par ce travail ?

Cette recommandation est destinée aux professionnels de santé en charge de nouveau-nés – prématurés ou à terme – et d’enfant hospitalisés en réanimation néonatale et soins intensifs néonatals. Elle concerne aussi les pharmaciens amenés à dispenser des mélanges de nutrition parentérale dans les établissements de santé. 

Quelles sont les indications de la nutrition parentérale ?

La nutrition parentérale est indiquée pour les prématurés nés avant 32 semaines d’aménorrhée (grands prématurés) et pour ceux dont le poids de naissance est inférieur à 1,5 kg. Elle est aussi recommandée chez les bébés qui présentent un petit poids pour l’âge gestationnel ou chez ceux qui ont eu une restriction de croissance intra-utérine sévère. Les bébés nés à terme qui présentent une pathologie médicale grave ou une pathologie digestive chirurgicale contre-indiquant une nutrition entérale immédiate sont également concernés.  

Quand convient-il d’instaurer, puis d’arrêter la nutrition parentérale ?

Chez les grands prématurés, il est recommandé de débuter la nutrition parentérale dès la naissance. Chez le nouveau-né, il est préconisé de la débuter dès que les besoins nutritionnels sont supérieurs aux capacités entérales.

Afin de minimiser le risque de sepsis associé au nombre de jours d’utilisation d’un cathéter central, l’arrêt de la nutrition parentérale doit être envisagé dès qu’il est possible de passer à une nutrition entérale suffisante.

Quelles sont les différentes modalités de nutrition parentérale et quels sont les mélanges disponibles ?

Au cours de son hospitalisation, un même enfant peut recevoir une nutrition parentérale exclusive ou non, par voie veineuse périphérique ou par cathéter central.

Il existe trois types de mélanges de nutrition parentérale (MNP) disponibles en néonatologie :

• les MNP avec autorisation de mise sur le marché (AMM) ;
• les MNP standardisés ;
• les MNP individualisés.

Toute substance ajoutée est considérée comme une supplémentation. Elles sont souvent nécessaires. Leurs manipulations exposent cependant à des risques :

• le risque infectieux ;
• le risque d’erreur de prescription ou de retranscription ;
• le risque d’incompatibilité physico-chimique.  

Comment limiter les risques liés à l’administration des supplémentations ?

Le risque infectieux lié à la manipulation ne peut être écarté, il est donc primordial de n’apporter que les supplémentations strictement nécessaires aux besoins de l’enfant. L’optimisation des apports entéraux doit être recherchée en premier lieu. Lorsqu’une supplémentation s’avère nécessaire, le risque étant augmenté au-delà de trois manipulations, le besoin doit être réévalué quotidiennement.
Afin de limiter le risque infectieux, toute manipulation doit être réalisée dans des conditions aseptiques et selon une procédure formalisée.
Le lieu de référence pour effectuer ces manipulations sur les poches est la pharmacie à usage intérieur (PUI) dans des locaux adaptés qui préservent la stérilité du mélange. En cas de PUI indisponible, les supplémentations peuvent être réalisées dans l’unité de soins par dérivation (en Y) ou dans les poches de nutrition parentérale (avec AMM). Les modalités de ces manipulations doivent alors être validées sur le plan de la stabilité, grâce à un protocole validé conjointement avec la pharmacie, la direction des soins et le service qualité et gestion des risques.

Pour limiter les erreurs de prescription ou de retranscription, une informatisation ainsi qu’un travail dans le calme et la continuité sont indispensables.

L’instabilité des mélanges justifie l’interdiction d’ajout de tout médicament dans une poche de nutrition parentérale.

 * Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS

Choix du type de nutrition parentérale pour le nouveau-né