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Indicateurs de qualité en orthopédie : où en est-on ?
Le développement des indicateurs de qualité et sécurité des soins (IQSS) de type résultats répond à une demande forte de la part des établissements de santé, des professionnels de santé, des tutelles et des usagers. En l’absence de registres cliniques nationaux, leur mesure à partir des bases médico-administratives reste la seule alternative disponible.
La HAS assure le pilotage opérationnel du développement et du déploiement national d’IQSS calculés à partir du programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI). Ils contribuent in fine à améliorer le service rendu au patient. Ces travaux sont réalisés dans une démarche collaborative, en partenariat avec l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) et en lien avec un groupe de travail dédié, composé de professionnels de santé, de médecins codeurs de l’information médicale, de patients et d’usagers du système de santé.
Deux indicateurs de sécurité du patient sont proposés en chirurgie orthopédique pour mesurer deux complications majeures de la pose d’une prothèse totale de hanche -hors fracture- ou de genou : les évènements thrombo-emboliques (ETE) et les infections du site opératoire (ISO). Leur développement est soutenu par des travaux scientifiques[1],[2],[3],[4],[5],[6]. Ils sont calculés automatiquement à partir du PMSI du secteur médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), et restitués, chaque année, aux établissements de santé dans un funnel plot (diagramme en entonnoir permettant de visualiser les résultats de tous les établissements de santé de manière anonyme et de se situer dans ou en dehors des limites à 3 déviations standards, définissant les résultats « atypiques »).
Ils sont accompagnés d’informations complémentaires pour pouvoir cibler la prise en charge à investiguer par retour au dossier du patient. La démarche d’analyse ainsi que la mise en place d’actions d’amélioration des pratiques cliniques en lien avec les évènements mesurés sont à intégrer dans le programme qualité-gestion des risques et à valoriser dans le compte qualité de l’établissement, dans le cadre du dispositif de certification des établissements de santé.
- L’indicateur mesurant les «évènements thrombo-emboliques intrahospitaliers» (ratio standardisé observé sur attendu) est restitué aux établissements de santé chaque année. La première restitution a eu lieu le 12 décembre 2016 et la prochaine est prévue en décembre 2017. Une description nationale des résultats restitués en 2016 et 2017 sera prochainement publiée sur le site de la HAS.
- La restitution de l’indicateur mesurant les « infections du site opératoire à 3 mois » est envisagée début 2018.
Un retour d’expérience sera organisé après deux ans de mise en œuvre pour évaluer l’impact de ces nouveaux outils et les perspectives à donner à ces travaux : appropriation, utilisation, pistes d’amélioration, évolution des pratiques cliniques et de codage, nécessité d’actualisation/modification de l’indicateur et de développer de nouveaux outils.
Dr Linda Banaei-Bouchareb, Frédéric Capuano, Agnès Solomiac, Dr Arnaud Fouchard - HAS
[1] Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques, Januel JM. Développement d’Indicateurs de la sécurité des soins (PSI) à partir des bases de données médico-administratives hospitalières. Série sources et méthodes n°20. Paris: DRESS; 2011.
http://drees.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/seriesource_method20.pdf
[2] Le Pogam MA, Januel JM, Colin C, Consortium CLARTE. Modalités d’utilisation et de diffusion des PSI
(Indicateurs de sécurité des soins hospitaliers) dans les pays de l’OCDE. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2012.
https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1262821/modalites-dutilisation-et-de-diffusion-des-psi-indicateurs-de-securite-des-soins-hospitaliers-dans-les-pays-de-locde-2012?xtmc=&xtcr=1
[3] Januel JM, Chen G, Ruffieux C, Quan H, Douketis JD, Crowther MA, et al. Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and pulmonary embolism following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxis: a systematic review. JAMA 2012;307(3):294-303.
[4] Grammatico-Guillon L, Baron S, Gaborit C, et al. Quality assessment of hospital discharge database for routine surveillance of hip and knee arthroplasty-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35: 646-651.
[5] L. Grammatico-Guillon, S. Baron, P. Rosset, C. Gaborit, L. Bernard, E. Rusch, P. Astagneau. Intérêt et limites du programme de médicalisation du système d’information dans la surveillance des infections sur prothèse ostéo-articulaire. HYGIÈNES - 2015 - Volume XXIII - n° 1.
[6] Leslie Grammatico-Guillon, Sabine Baron, Pascal Astagneau, , Infect Control Hosp Epidemiol : Surgical Site Infection After Primary Hip and knee Arthroplasty : A cohort Study Using a Hospital database, 2015
Trois questions au Dr Christian Delaunay*, président du Conseil national professionnel (CNP) de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (Sofcot).
Quel est le regard des chirurgiens orthopédiques sur l’indicateur « événements thrombo-emboliques » (ETE) ?
Le choix de cet indicateur comme marqueur de qualité en chirurgie orthopédique a fait l’objet de discussions au sein de la spécialité. Pour nombre de confrères, les ETE sont plus liés aux protocoles médicaux de l’établissement ou aux facteurs de risque patient qu’à l’acte chirurgical lui-même. Ils rappellent aussi que l’indicateur n’inclut pas les évènements survenant après la sortie de l’hôpital et qui sont dans leur majorité traités en ville.
Si les responsables qualité des établissements sont aujourd’hui bien impliqués dans la démarche, les chirurgiens semblent encore peu curieux des résultats de leur établissement. C'est au CNP-Sofcot que revient le rôle de diffusion de la démarche et de ses résultats auprès de ses membres tout en insistant sur l'implication nécessaire des professionnels à la bonne exploitation des données obtenues.
Comment se passe la restitution des résultats au sein d’un établissement ?
Concrètement, la plate-forme informatique de restitution est simple d’utilisation. Le fait de pouvoir se comparer aux références nationales est bien sûr intéressant. Il existe des disparités assez étonnantes entre établissements alors que nos protocoles de prévention des évènements thrombo-emboliques sont assez homogènes. Une part de ces disparités me semble liée à la pratique – non recommandée - d’écho-Doppler systématique, révélant des thromboses asymptomatiques. La restitution des résultats peut être l’occasion de réinterroger, en équipe, les pratiques et ses protocoles, sans oublier le « qui fait quoi ». C’est l’occasion pour les chirurgiens orthopédistes de réinvestir ce champ, notamment lorsque le taux d’infection du site opératoire sera également disponible.
Et à l’échelle de la Sofcot, quelles implications ?
Le travail mené en amont autour de cet indicateur a permis de mettre au point la méthodologie de développement et d’utilisation de ce type d’indicateurs. La mesure des ETE en intrahospitalier est réalisée par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) depuis quelques années, avec des taux très importants pour la France qui interpellent. C’est très intéressant pour une société savante de réfléchir avec nos confrères européens aux protocoles de prévention des ETE et des autres raisons qui expliquent les variations constatées entre pays.
Dr Christian Delaunay, président du CNP-Sofcot
Déclarations d'intérêts
Consultez la déclaration d’intérêts du Dr Delaunay
Les propos tenus dans cet article sont sous l'entière responsabilité de leur auteur.
Trois questions au Dr Emmanuel de Thomasson*, expert en gestion de risque, membre d’OrthoRisq et du groupe de travail de la HAS sur les indicateurs en chirurgie orthopédique.
Quel est votre regard sur le développement de cet indicateur ?
De manière générale, les indicateurs de qualité m’intéressent comme moyens d’analyse et d’amélioration de nos pratiques. Ils permettent aussi de répondre à la demande légitime des usagers en recherche d’informations transparentes sur les pratiques de soins.
En termes d’infections postopératoires, l’indicateur INCISO[i] recueilli dans le cadre de la surveillance nationale en réseau, qui est largement développé à l’étranger, s’est peu implanté en France. Il est principalement utilisé sous forme d’audits annuels dans le cadre de la certification des établissements. L’indicateur ISO-ORTHO sera calculé automatiquement à partir des données du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Les données obtenues se veulent exhaustives malgré les limites liées au codage. À l’heure actuelle les critères au sein de l’indicateur doivent encore être simplifiés pour plus de pertinence et devenir un marqueur facile à utiliser.
Quels sont les facteurs de survenue d’une infection du site opératoire (ISO) ?
L’infection du site opératoire est un phénomène multifactoriel complexe dépendant de la nature de l’intervention, de l’existence de facteurs de risques spécifiques au patients, des circonstances de prise en charge, mais aussi du respect des protocoles de prévention des ISO. Ce dernier point aura d’autant plus d’impact chez les patients les plus fragiles ou lors des interventions les plus complexes. Ainsi, lorsque les résultats de l’indicateur seront disponibles, chaque praticien devra analyser ses pratiques, avant toute autre chose, pour s’assurer de la bonne réalisation des recommandations de prévention des infections du site opératoire. Nous nous interrogeons aussi sur la prise en compte des caractéristiques socio-économiques des patients, dont on sait qu’elles peuvent favoriser la survenue de complications, notamment infectieuses.
Comment envisagez-vous d’utiliser cet indicateur au sein d’OrthoRisq ?
L’indicateur ISO-ORTHO pourrait être utilisé comme support à des revues de morbi-mortalité. On peut aussi imaginer qu’une analyse formalisée des résultats soit demandée dans le cadre de l’accréditation des médecins par l’organisme agréé OrthoRisq. Pour ce dernier point, il faudra s’assurer que les modalités d’accès à ces données soient diffusées. Actuellement, seuls les médecins du département d’information médicale (DIM) et les référents qualité de l’établissement disposent des codes d’accès à la plateforme de restitution des résultats, et doivent les communiquent aux professionnels de santé qui le souhaitent sur simple demande.
Dr Emmanuel de Thomasson, expert en gestion de risque, membre d’OrthoRisq
Déclarations d'intérêts
Consultez la déclaration d’intérêts du Dr De Thomasson
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[i] INCISO = surveillance des infections du site opératoire proposée par le réseau d’alerte et d’investigation des infections nosocomiales RAISIN
*Propos recueillis par l’Agence Citizen press
