Helicobacter pylori – Traiter pour prévenir ulcère & cancer chez l’adulte

La HAS et le Conseil national professionnel d’hépato-gastroentérologie (CNP HGE) ont publié deux fiches sur le diagnostic et le traitement de l’infection par Helicobacter pylori chez l’adulte.
Des documents d'information à destination des patients ont aussi été publiés (cf. encadré).
Cette infection, qui touche en France 15 à 30 % de la population, a un rôle établi dans le développement des ulcères gastroduodénaux et des cancers gastriques. L’un des objectifs prioritaires de ce travail est de favoriser une prescription appropriée des antibiotiques pour éradiquer la bactérie dans un contexte de progression de l’antibiorésistance. Explications du D^r Valérie Lindecker*, du service évaluation de la pertinence des soins et amélioration des pratiques et des parcours à la HAS et du P^r Jean-Dominique de Korwin, interniste-gastroentérologue au nom du CNP HGE, CHU de Nancy.

La HAS a publié deux fiches sur la pertinence des soins concernant les patients  adultes infectés par Helicobacter pylori, quels sont les objectifs de ces travaux ?

La prise en charge des patients infectés par H. pylori a fait l’objet de plusieurs recommandations de bonne pratique ces dernières années. Or, des enquêtes de pratique et l’analyse des bases de données privées et médico-administratives ont mis en évidence des écarts par rapport aux pratiques recommandées, concernant :

• Les indications de la recherche de l’infection : on observe en effet que la recherche d’une infection à H. pylori en cas d’antécédent familial de cancer gastrique est imparfaitement connue ;

• Les indications des méthodes diagnostiques : à titre d'exemple, la réalisation des biopsies au cours de la gastroscopie n’est pas toujours réalisée et la sérologie est parfois utilisée à tort pour contrôler l’éradication ;

• Les modalités de traitement de l’infection à H. pylori : ainsi, la trithérapie associant inhibiteur de la pompe à proton, amoxicilline et clarithromycine est encore parfois prescrite en traitement probabiliste de 1^re ligne, la prescription en cas d’échec d’une 2^e ligne de traitement identique a pu être observée, le contrôle d’éradication n’est pas toujours systématique.

Par ailleurs, le traitement d’éradication, fondé sur l’antibiothérapie, a évolué ces dernières années du fait de la progression de l’antibiorésistance. C’est notamment le cas pour la résistance à la clarithromycine (22 % des souches en France en 2014 versus 14 % en 1997). De ce fait, les pratiques diagnostiques et thérapeutiques doivent s’adapter.

Aussi, ces travaux ont pour objectifs l'amélioration de la qualité de la prise en charge des patients infectés et la prévention du cancer gastrique et de l’ulcère gastroduodénal, tout en préservant l’écologie bactérienne et en réduisant la pression de sélection.

Quels sont les caractéristiques et les risques de l'infection à H. pylori ?

H. pylori est un bacille gram négatif qui colonise exclusivement la muqueuse gastrique et dont la transmission est interhumaine. La contamination se fait généralement pendant l’enfance, mais l’infection persiste toute la vie tant qu’il n’y a pas d’éradication. En France, la prévalence de cette infection, en diminution, est de l’ordre de 15 à 30 %, (moins de 20 % chez les moins de 30 ans et environ 50 % après l’âge de 50-60 ans). L’infection à H. pylori entraîne une gastrite d’abord aiguë puis chronique, le plus souvent asymptomatique.

Elle a un rôle majeur dans le développement de l’ulcère gastroduodénal (95 % des ulcères duodénaux et 70 % des ulcères gastriques seraient associés à une infection à H. pylori). Elle a également un rôle dans la carcinogénèse du cancer de l’estomac (adénocarcinome à plus de 90 %, lymphome gastrique du tissu lymphoïde associé aux muqueuses dit lymphome du Malt gastrique). L'adénocarcinome gastrique résulte principalement d'une évolution lente et prolongée de la gastrite chronique vers des lésions prénéoplasiques, la gastrite chronique atrophique, la métaplasie intestinale puis la dysplasie pour aboutir au cancer. On estime qu’un malade infecté sur 100 développera un adénocarcinome gastrique après plusieurs décennies.

Le traitement de l’infection a montré son efficacité sur la cicatrisation de l’ulcère duodénal et la prévention des récidives d’ulcères gastriques et duodénaux. Il est également efficace sur la prévention des adénocarcinomes gastriques, surtout s’il est initié avant l’apparition des lésions précancéreuses. Enfin, il entraîne une rémission, voire une guérison des lymphomes gastriques du Malt de bas grade.

Chez l'adulte, dans quelles situations la recherche d'une infection et son traitement sont-ils indiqués ?

Il existe différentes situations où il convient de rechercher et de traiter cette infection.

• Ulcère gastrique ou duodénal (antécédent d’ulcère ou ulcère actif, compliqué ou non) ;

• Avant prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d’aspirine à faible dose en cas d’antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal ;

• Dyspepsie chronique avec gastroscopie normale ;

• Anémie ferriprive sans cause retrouvée ou résistante à un traitement oral par fer ;

• Carence en vitamine B12 sans cause retrouvée ;

• Facteurs de risque de cancer gastrique :

• Personne apparentée à un patient ayant eu un cancer de l’estomac (parents, frères/sœurs, enfants) ;

• Patient ayant un syndrome de prédisposition aux cancers digestifs (HNPCC/Lynch) ;

• Patient ayant eu une gastrectomie partielle ou un traitement endoscopique de lésions cancéreuses gastriques ;

• Patient avec lésions prénéoplasiques gastriques (atrophie sévère et/ou métaplasie intestinale, dysplasie).

• Lymphome gastrique du Malt ;

• Patient devant avoir une intervention bariatrique, isolant une partie de l’estomac ;

• Purpura thrombopénique immunologique de l’adulte.

Comment faire le diagnostic de l'infection ?

La gastroscopie avec biopsies permet de rechercher une infection à H. pylori mais aussi de détecter des lésions prénéoplasiques lors de l’examen anatomo-pathologique. Elle permet également de réaliser l’examen bactériologique et l’évaluation de la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques, s’ils sont réalisables (le nombre de laboratoires réalisant cette évaluation est limité à ce jour).

La sérologie, le test respiratoire à l’urée marquée au carbone 13 et la recherche d’antigène dans les selles ne nécessitent pas de recours à la gastroscopie. Ils sont également performants pour le diagnostic de H. pylori mais ils ne permettent pas de détecter des lésions prénéoplasiques, ni d’évaluer la sensibilité bactérienne.

Le test respiratoire à l’urée marquée et la recherche d’antigène dans les selles ne sont pas remboursés pour le diagnostic avant traitement.

Ainsi lorsque la recherche d’une infection à H. pylori est indiquée mais que le recours à la gastroscopie n’est pas nécessaire (notamment du fait de l’absence de symptômes digestifs), il est possible de réaliser une sérologie (voir algorithme « Conduite à tenir en cas de suspicion d'infection à Helicobacter pylori »).

En cas de négativité, la sérologie permet d’écarter le diagnostic d’infection. Si elle est positive, la réalisation d’une gastroscopie est recommandée pour détecter d’éventuelles lésions prénéoplasiques induites par la bactérie et si possible évaluer la sensibilité bactérienne.

La sérologie n’est pas indiquée pour contrôler l’éradication, les anticorps pouvant persister des mois, voire des années après éradication de la bactérie. Il est inutile de répéter un test sérologique.

La fiche « Diagnostic de l’infection par Helicobacter pylori chez l’adulte » précise les indications de la recherche de cette infection et la démarche diagnostique. 

Quelles sont les spécificités des traitements contre l’infection à H. pylori ?

Le traitement n’est pas à administrer en urgence. Et en cas de grossesse ou d’allaitement, par exemple, il doit être différé.

Le traitement dépend de la connaissance que l’on a de la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques, notamment à la clarithromycine. 

En 2017, la détermination de la sensibilité de la souche de H. pylori aux antibiotiques repose sur la culture des biopsies gastriques avec antibiogramme, ce qui permet d’évaluer la sensibilité à tous les antibiotiques et de guider leur choix. Les tests d’amplification génique offrent la possibilité de détecter les mutations responsables de la résistance à la clarithromycine, mais ils ne sont pas remboursés.

Si l’évaluation de la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques a pu être réalisée, le traitement recommandé est une trithérapie associant un inhibiteur de la pompe à proton (IPP) et deux antibiotiques pendant 10 jours (voir « Algorithme de traitement en cas d'infection à Helicobacter pylori chez l'adulte »).

En l’absence d’évaluation de la sensibilité aux antibiotiques, le traitement sera probabiliste. Dans ce cas, il est recommandé une quadrithérapie associant un IPP et trois antibactériens pendant 10 ou 14 jours.

La fiche « Traitement de l’infection par Helicobacter pylori chez l’adulte » précise les types de traitements à administrer suivant que l’on dispose ou non d’une étude de la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques.  

Quelles sont les conditions de succès du traitement ?

Le succès du traitement repose sur la qualité de l’information du patient. Il est essentiel qu’il comprenne l’intérêt de l’éradication, la nécessité de bien prendre le traitement jusqu’à son terme pour une efficacité optimale et l’importance du contrôle d’éradication.

Le succès dépend aussi de l’organisation de la prise en charge coordonnée entre gastroentérologue et médecin traitant. En effet, les médecins généralistes et les gastroentérologues collaborent étroitement dans la prise en charge du patient infecté par H. pylori.

Le traitement est géré par le médecin généraliste dans environ 50 % des cas.

Plusieurs exemples de courriers entre gastroentérologue et médecin traitant ont été élaborés pour favoriser cette coordination :

• courriers du médecin généraliste au gastroentérologue demandant une gastroscopie : en cas de sérologie H. pylori positive ou en cas de suspicion d’une infection à H. pylori avec indication de gastroscopie ;

• courriers du gastroentérologue au médecin généraliste l'informant de la réalisation d'une gastroscopie avec biopsies et envoi pour examen anatomopathologique +/- bactériologique puis de la réception des résultats permettant d'initier un traitement guidé ou un traitement probabiliste.

* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS 

Conduite à tenir en cas de suspicion d'infection à Helicobacter pylori

 Algorithme de traitement en cas d'infection à Helicobacter pylori chez l'adulte*

Article publié le 21/06/2017 – Mis à jour le 20/03/2019