Mettre en œuvre la certification pour la qualité des soins

Membres de la gouvernance, professionnels des établissements de santé, représentants des usagers, cette page vous concerne. 
Centrée sur le soin, la démarche de certification pour la qualité des soins donne du sens et de la clarté aux professionnels et aux usagers. Vous trouverez sur cette page, l’ensemble des documents et outils nécessaires à la préparation de la visite de certification. 

 

Le référentiel de certification

Le manuel de certification est le document de référence utilisé par les experts-visiteurs pour évaluer la qualité et la sécurité des soins prodiguées par les établissements de santé. Véritable socle du dispositif de certification, ce document permet également aux gouvernances hospitalières, aux équipes et aux représentants des usagers de préparer la visite de certification. Le manuel décrit les attendus à satisfaire par l'établissement de santé. Il comporte également l'ensemble des fiches nécessaires à la compréhension et à l'évaluation des critères de qualité et de sécurité.

• Le référentiel 2024

Le référentiel, socle du dispositif fixe quinze objectifs déterminants de la qualité des soins, clairs, reconnus et partagés par les professionnels de santé et les représentants des usagers.

• Les fiches descriptives des critères

Les fiches descriptives des critères permettent une bonne compréhension des attendus. Elles précisent la méthode d'évaluation utilisée, le niveau d'exigence du critère et renvoient vers les documents de référence et les outils pratiques. 

• Les fiches pratiques pour les phases de mise en oeuvre

Les fiches pratiques permettent d'expliquer la méthodologie de chaque démarche à entreprendre pour la certification de l'établissement. 

Cinq méthodes d’évaluation

Les méthodes d’évaluation mobilisées par les experts-visiteurs pendant la visite peuvent être utilisées par les professionnels pour réaliser les évaluations internes.

Chaque critère est évalué lors de la visite par une ou plusieurs des cinq méthodes : le patient traceur, le parcours traceur, le traceur ciblé, l’audit système et l’observation.

Pour bien comprendre comment mobiliser ces méthodes vous avez à votre disposition les fiches pratiques du manuel, dédiées aux méthodes et les infographies à retrouver ci-dessous accompagnées des modules e-learning utilisées dans le cadre de la formation des experts-visiteurs.

Nous vous proposons également de visionner cette vidéo retraçant une semaine de visite avec des experts-visiteurs de la HAS et présentant les cinq méthodes d’évaluation.

Les fiches pédagogiques

Les fiches pédagogiques décrivent précisément et par thématique, toutes les notions attendues pour une bonne appropriation du référentiel par les équipes. Elles précisent les enjeux, les principales données, détaillent en quoi la certification répond aux enjeux de la thématique et évoquent les points clés nécessitant une attention particulière lors des évaluations.

 

 

Pour les gouvernances

•  Livret des contacts des structures nationales et régionales d'appui et d'accompagnement 

Ce document présente les missions et les contacts des principales structures nationales et régionales d'appui et d'accompagnement aux établissements de santé : ANAP, C2DS , CPIAS, FORAP, GRADES, OMEDIT et 3RIV.
L'objectif du livret est d'accompagner vos démarches : identifier et renforcer la collaboration entre les différents acteurs du secteur et faciliter l'accès aux contacts et ressources de chacune de ces structures.

CALISTA : système d'information

Un nouveau système d’information dénommé CALISTA  a été mis en place par la HAS pour accompagner les établissements et les experts-visiteurs dans la gestion de la démarche de certification. Cet outil innovant, ergonomique, interactif et évolutif, permet de : 

• faciliter la communication et la transmission des informations ;
• simplifier et sécuriser la récupération des données existantes dans les bases nationales ; 
• restituer immédiatement des résultats lisibles des investigations.

 

L’évaluation interne

L'évaluation interne n'est pas obligatoire. Par souci de transparence et de partage, la HAS met à disposition des établissements dans le système d’information Calista les outils d’évaluation mobilisés par les experts-visiteurs pendant la visite. Si les professionnels le souhaitent, ces outils déjà conçus peuvent être utilisés afin de faciliter l’appropriation du référentiel par les professionnels et de s’évaluer sur les critères du référentiel qui sont applicables à l’établissement.

   

L'outil d'appropriation du référentiel

La HAS met à la disposition des gouvernances, des équipes de soins, des professionnels et des représentants des usagers des établissements, un outil destiné à leur faciliter l’appropriation du référentiel qui se distingue de CALISTA. 

Accéder à l'outil

Un mode opératoire intégré dans l’outil recense l’ensemble des fonctionnalités mises à disposition.

La visite de certification

Le programme de visite est élaboré par la HAS selon le profil de l’établissement. Il liste l’ensemble des évaluations à réaliser en précisant les méthodes appliquées et les personnes rencontrées.
Une conférence téléphonique réunissant les responsables de l’établissement de santé, le coordonnateur de la visite et le représentant de la HAS permet de finaliser la préparation de la visite.  

Quinze jours après la visite, l’établissement reçoit son rapport de visite composé :

• des résultats des évaluations réalisées par les experts-visiteurs ;
• des synthèses par chapitre ;
• des éventuelles fiches anomalies générées.

À réception de ce rapport de visite, l’établissement de santé peut rédiger des observations. Il est également invité à fournir une appréciation sur la conduite globale de la visite.

 

La décision

La HAS fonde sa décision sur une analyse détaillée des scores obtenus (notamment sur les critères impératifs), les constats rédigés par les experts-visiteurs dans le rapport, les éventuelles fiches anomalies et les observations de l’établissement. Sont également pris en considération : l’existence de pratiques et/ou organisations à risque pour les patients ou les professionnels, la récurrence d’insuffisances évoquées lors des précédentes visites de certification ou traduites par la valeur des indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS).

    Charte d'utilisation du macaron

Retrouvez, sur le portail Calista, un kit de communication clé en main pour valoriser votre décision

Les résultats

La HAS publie sur son site Internet les rapports de certification de l’ensemble des établissements de santé afin de rendre accessible au plus grand nombre l’information contenue dans ces rapports et de permettre aux établissements d’identifier leurs marges d’amélioration. 
La HAS transmet également en fin de procédure le rapport de certification de chaque établissement à l’ARS compétente ainsi que, le cas échéant, la liste des établissements de santé n’ayant pas respecté leurs obligations d’engagement et de mise en œuvre de la procédure. 
Les établissements informent les usagers des résultats de la certification. 

Ces résultats sont consultables sur Qualiscope , le service d’information en ligne de la HAS sur la qualité des hôpitaux et cliniques. 

Pour chaque établissement, il est possible de connaître :  

• La date et le niveau de certification ;
• Le dernier rapport de certification disponible ; 

Tous les résultats sur la qualité des soins de l’établissement sont  disponibles en open data.  Vous y trouverez le niveau de certification, la synthèse des résultats par indicateur, notamment la mesure de la satisfaction des patients hospitalisés, des fiches d’activités et de spécialités et la possibilité de comparer l’établissement. 

Les anciens rapports de certification peuvent être communiqués sur demande via l’adresse de messagerie : certification.es@has-sante.fr 

 

La HAS vous accompagne tout au long de votre parcours pour la mise en œuvre de la certification pour la qualité des soins. Elle vous propose des ressources et des outils pour s’approprier les objectifs du manuel.

Pour les professionnels des établissements de santé

Pour présenter en interne la démarche de certification, des supports sont à votre disposition : 

• Support de présentation de la certification commenté ou support de présentation de la certification non commenté 
• Document d'information sur la certification
• Pour partager les 15 objectifs avec les équipes dans les secteurs d’activité
  • Affiche 15 objectifs avec possibilité d'insérer le logo de l'établissement   ou
  • Affiche 15 objectifs sans le logo de l'établissement   (à imprimer au format A3)

• Vous accompagner dans la mise en œuvre > Fiches pratiques  

• S’approprier les méthodes d’évaluation  > Infographie méthode patient traceur, Infographie méthode parcours traceur, Infographie méthode traceur ciblé, Infographie méthode audit système, Infographie méthode observations
• Solliciter un patient pour mener le patient traceur > Document d’information pour le patient.  
• Pour partager les critères impératifs avec les équipes dans les secteurs d’activité :
  •   Nouveauté > Kit d’information critères impératifs :
    
    • un livret > Témoignages de professionnels 
    • 12 affiches > « Consentement » « Respect de l’intimité », « Médicaments à risque » «  Traitement de la douleur » « Maitrise du risque infectieux » « Urgences vitales » « Check-list » « EIAS » « HPPI » « Maltraitance » « Mesure de restriction de liberté » « Patient mineur » (à imprimer au format A3)
  • Affiche critères impératifs avec possibilité d'insérer le logo de l'établissement ou Affiche critères impératifs sans le logo de l'établissement

 

Pour les représentants des usagers

• Pour s’engager dans la démarche de certification > Fiches pratiques destinées aux représentants des usagers 
• Pour préparer l’entretien avec les experts-visiteurs > Guide d'entretien des experts-visiteurs avec les représentants des usagers 
• Pour s'approprier et présenter la démarche de certification > Supports de présentation de la certification destinés aux patients, aux usagers et leurs représentants : commenté ou non commenté

• Replay de la rencontre régionale Pays de la Loire du 26 janvier 2024
• Replay de la rencontre régionale Bourgogne-Franche-Comté du 10 octobre 2024
• Replay du webinaire du 3 octobre 2024 : Quels accompagnements pour les établissements de santé à la veille du déploiement de la 6e version de certification ?

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La certification, vue par les établissements